Varicele esofagiene sunt vene esofagiene submucoase dilatate, care apar uzual în partea distală a esofagului, și care leagă circulația portală (a ficatului) de cea sistemică. Aceste varice apar în general din cauza hipertensiunii portale, care este în mod obișnuit cauzată de ciroză. Creșterea presiunii în vena portă, care transportă sângele din tractul digestiv către ficat, este mecanismul prin care apar aceste varice esofagiene. Creșterea presiunii în vena portă (hipertensiune portală) apare din cauza cicatricilor și fibrozării hepatice secundare cirozei. În încercarea de a se limita acest lucru, sângele este redirecționat prin venele din esofag și stomac, ducând la dilatarea lor.
Varice esofagiene – cauze și factori de risc
Hipertensiunea portală este principala cauză care stă la baza apariției de varice esofagiene, fiind în asociere cu ciroza hepatică avansată. Hipertensiunea apare când presiunea sângelui din vena portă crește semnificativ, determinând sângele să caute căi alternative de drenaj. De asemenea, ciroza cu varice esofagiene nu reprezintă principala cauză a apariției acestor formațiuni dilatate. Într-adevăr, ciroza reprezintă principala cauză intrahepatică pentru varice esofagiene, dar există și alte cauze, care pot fi clasificate astfel:
- cauze prehepatice: obstrucția venei porte (tromboza cu un cheag de sânge, spre exemplu), splenomegalie severă cu flux sanguin crescut al venei splenice, cauze traumatice, afecțiuni precum policitemia vera, pancreatita cronică;
- cauze posthepatice: insuficiența cardiacă dreaptă severă, pericardita constrictivă, în cazuri mai rare fiind vorba de obstrucția venelor hepatice (sindromul Budd-Chiari).
Alte cauze care pot duce la varice esofagiene sunt:
- schistosomiaza (infecția cu parazitul Schistosoma haematobium);
- steatoza hepatică;
- boli care afectează microcirculația portală (hiperplazia regenerativă nodulară, sarcoidoza, amiloidoza);
- sindromul Wilson;
- ciroza biliară primară;
- tuberculoza;
- deficitul de α₁-antitripsină.
De asemenea, există o serie de factori asociați nu numai cu riscul de a dezvolta varice, ci și cu cel de a se ajunge la ruperea acestora, ceea ce poate duce la hemoragii semnificative și diferite complicații. Factorii de risc pentru varice esofagiene sunt:
- consumul cronic de alcool;
- obezitatea;
- fumatul;
- infecțiile virale (în special cu virusurile hepatice B și C).
În cele din urmă, ciroza hepatică reprezintă principala cauză a apariției varicelor esofagiene.
Varice esofagiene – simptome și manifestări
De obicei, persoanele cu varice esofagiene nu prezintă simptome decât în momentul în care se fac resimțite complicațiile acestora – ruperea, urmată de sângerare. Simptomele devin evidente în stadii avansate și includ, în principal, hemoragia gastrointestinală, prezentă sub formă de:
- vărsături cu sânge (hematemeză), care pot fi foarte abundente;
- scaune cu sânge (hematochezie), sângele de obicei „îmbrăcând” scaunul eliminat;
- eliminarea scaunelor negre (melenă), cu aspect lucios și miros respingător.
Hemoragiile oculte, care pot duce la anemie, sunt de obicei mai puțin frecvente în caz de varice esofagiene. Persoanele care au varice esofagiene nediagnosticate se mai pot confrunta și cu:
- sângerări gastrointestinale prezente sub formă de sângerări rectale spontane;
- scădere inexplicabilă în greutate;
- disconfort abdominal;
- icter;
- mâncărimi ale pielii;
- simptome de encefalopatie (stare mentală alterată);
- crampe musculare;
- hipotensiune arterială;
- creșterea frecvenței cardiace;
- ascită (acumulare de lichid în abdomen).
Majoritatea simptomelor vor fi asociate, în primă instanță, bolii hepatice subiacente. Foarte des se observă semne tipice de alcoolism cronic, cum ar fi:
- angioame distribuite la nivelul pieptului sau spatelui;
- eritem palmar;
- atrofie testiculară;
- ginecomastie.
În Occident, primele două cauze pentru hipertensiune portală și varice esofagiene sunt alcoolul și hepatita virală. În Asia și Africa, pe de altă parte, principalele cauze sunt schistosomiaza (din cauza infecției endemice) și hepatita virală (B și C). Simptomele varicelor esofagiene nu se fac resimțite decât în momentul în care apar complicații, reprezentate de sângerări ale acestora.
Opțiuni de tratament pentru varice esofagiene
Varicele esofagiene se vindecă, însă este nevoie de tratament specific, individualizat în funcție de fiecare pacient în parte. Tratamentul varicelor esofagiene are drept obiectiv prevenirea (dar și tratarea) sângerărilor și controlul hipertensiunii portale. Dacă sângerarea acută apare, esențial este tratamentul de urgență pentru a preveni hemoragia și alte complicații asociate.
Beta-blocante neselective
Principala formă de tratament recomandată în caz de varice esofagiene este reprezentată de β-blocantele neselective, cum ar fi propranololul și nadololul. Acestea acționează prin reducerea presiunii în vena portă, ceea ce scade riscul ca varicele esofagiene să se rupă. La persoane cu ciroză avansată, aceste medicamente sunt adesea prescrise drept măsură preventivă.
Ligatura varicelor esofagiene
O alternativă de operație pentru varice esofagiene o reprezintă procedura endoscopică prin care acestea sunt „legate” cu ajutorul unor benzi elastice pentru a preveni sângerarea. Astfel, un vas dilatat este „sugrumat”. Ligatura varicelor este metoda preferată de tratament pentru a preveni și controla sângerările acute, având o rată mare de succes când vine vorba de varice esofagiene.
Scleroterapia
O altă metodă endoscopică de tratament pentru varice esofagiene este scleroterapia, alternativă care presupune injectarea unei substanțe sclerozante direct în varice, cum ar fi alcoolul absolut. În urma injectării, dilatațiile își reduc dimensiunile și, astfel, se previne sângerarea.
Șuntul portosistemic transjugular intrahepatic (TIPS)
Reprezintă o metodă prin care se creează un canal artificial între vena portă și venele hepatice, ceea ce duce la reducere presiunii portale. Este folosită în cazuri severe de hipertensiune portală sau când alte tratamente nu s-au dovedit eficiente în controlul hemoragiei acute.
Transplantul de ficat
În cazurile avansate de ciroză, transplantul de ficat ar putea fi singura soluție terapeutică pentru a controla hipertensiunea portală și preveni apariția de varice esofagiene. De fapt, într-un astfel de stadiu, varicele esofagiene au implicații minime asupra stării de sănătate, întrucât ciroza este în general asociată unui prognostic deosebit de nefavorabil.
Tratament de urgență pentru sângerările acute
În cazurile de hemoragie acută secundare ruperii acestor varice esofagiene, se recomandă:
- administrarea de medicamente vasoconstrictoare (terlipresină, octreotidă);
- endoscopie de urgență pentru ligaturarea sau scleroterapia varicelor;
- transfuzii de sânge (dacă sunt necesare; pentru a stabiliza pacientul și a compensa pierderea de sânge).
Nu există alimente interzise la varice esofagiene, dar persoanele cu acest diagnostic ar trebui pe cât este posibil să evite mâncărurile dure, uscate, care ar putea jena mucoasa esofagiană și, prin urmare, ar putea duce la leziuni și hemoragii ale varicelor.
Varice esofagiene – posibile complicații
Odată ce o persoană are un episod de varice esofagiene care sângerează, există un risc de peste 70% de a se confrunta din nou cu un astfel de episod. Cel puțin 30% din episoadele viitoare se vor dovedi fatale. Cele mai multe decese apar în primele zile după sângerarea inițială, de obicei din cauza complicațiilor:
- hemoragia masivă este cea mai severă complicație asociată prezenței de varice esofagiene. Aceasta poate fi chiar fatală. Aproximativ 30-50% dintre persoanele cu astfel de varice vor dezvolta o hemoragie la un moment dat. Fără tratament, hemoragia poate duce la așa-zisul șoc hipovolemic, insuficiență multiplă de organe și deces;
- recurența sângerărilor este o altă complicație pe care persoanele cu varice esofagiene o pot prezenta, ceea ce poate duce la anemie severă;
- encefalopatie hepatică;
- complicații asociate intervențiilor chirurgicale, cum ar fi perforarea esofagului sau infecții după ligatura sau scleroterapia varicelor.
- apariția varicelor gastrice după tratarea varicelor esofagiene;
- recidiva varicelor;
- persoanele cu varice esofagiene sunt mult mai predispuse să dezvolte disfuncții renale sau sindrom hepato-renal.
foto: shutterstock.com
