Ulcerul reprezinta o lipsa de substanta la nivelul stomacului sau duodenului (nisa ulceroasa), datorita digestiei mucoasei gastrice de catre secretia gastrica clorhidropeptica (acid clorhidric si pepsina).
Peste 15% din populatie a suferit sau va suferi in cursul vietii de aceasta afectiune. Ulcerul poate aparea la orice virsta.
Ulcerul duodenal apare mai des la 35-40 de ani, iar ulcerul gastric la persoane de peste 50 de ani. Autopsic si endoscopic ulcerul gastric apare tot atit de frecvent ca si ulcerul duodenal, cam 20% dintre ulcerele gastrice fiind si duodenale. In ulcer au aparut in ultimii ani schimbari revolutionare in ceea ce priveste diagnosticarea bolii.
Importanta durerii tipice ulceroase s-a diminuat, dieta nu mai are practic nici un rol, chirurgia dispare ca mijloc terapeutic, apare medicatia antisecretorie care vindeca ulcerul in patru saptamini, se precizeaza rolul Helicobacter Pylori care trebuie eradicat.
Manifestarea clinica a ulcerului cel mai des intilnita este durerea, dar se stie totusi ca 10% – 40% dintre ulcere evolueaza asimptomatic, fara durere. Ulcerul asimptomatic este o descoperire intimplatoare (endoscopica, radiologica, autopsica) sau, dupa o evolutie fara simptome apare brusc o complicatie: hemoragia sau perforatia.
Durerea in ulcer se datoreaza stimularii receptorilor nervosi de la nivelul nisei ulceroase de catre acidul clorhidric si spasmului musculaturii gastrice ce insoteste nisa. Traditional, se descrie o durere tipic ulceroasa dar corelatia nu s-a dovedit ferma intrucit in 30%-60% dintre durerile de tip ulceros nu exista ulcer. Pe de alta parte, multe ulcere au o durere care nu este de loc „tipica”.
Ulcerul doare in orice anotimp
Durerea de tip ulceros este o durere veche (un istoric de 2-3 ani este obisnuit). Se situeaza pe linia mediana a abdomenului si poate iradia lateral in hipocondre si in spate (cind indica penetratia in pancreas ori chiar perforatia posterioara). Nu iradiaza nicioadata sub ombilic sau in umeri. Durerea este descrisa ca un junghi, flacara (arsura), rosatura si poate fi insotita de senzatie de foame, asa numita „foame dureroasa”.
Durerea ulceroasa se calmeaza la ingestia de alimente, medicatie antisecretorie sau antiacida, varsatura sau in caz de singerare. Durerea apare la 1-2 ore dupa masa, dureaza 30-90 minute si dispare spontan pentru a reaparea dupa masa urmatoare. Durerea poate trezi bolnavul in prima jumatate a noptii, dupa ultima masa. Durerea abdominala care trezeste bolnavul spre 3-4 dimineata este mai degraba de origine biliara sau intestinala. Aceasta relatie tipica in raport cu mesele nu mai are astazi decit o valoare orientativa relativa.
Durerea ulceroasa este descrisa ca survenind in perioade de 30-45 zile urmate de perioade de acalmie, perioadele dureroase survenind de obicei primavara si toamna. Se stie insa astazi ca ulcerul „doare” in orice anotimp (si iarna si vara).
In ulcerul gastric, durerea se comporta adesea ca si in ulcerul duodenal dar in cel putin 25% dintre cazuri are alte caracteristici: durerea nu se calmeaza cu masa ci chiar este provocata de prinzuri copioase. Nisa gastrica se vindeca mai greu, mai lent decit cea duodenala.
Unele ulcere pot fi in realitate cancere
Diagnosticul de ulcer se sustine radiologic si endoscopic. In ulcerul gastric evidentiat radiologic, este obligatorie edoscopia cu biopsie deoarece unele ulcere pot fi in realitate cancere. In ulcerul duodenal evidentiat radiologic nu este obligatorie endoscopia si biopsia intrucit nu exista practic risc de cancer la nivelul bulbului duodenal.
Geneza ulcerului are la baza dezechilibrul intre factorii agresori asupra mucoasei gastrice si factorii de aparare, protectie ai acesteia. Protectia mucoasei consta in stratul de mucus si din bariera epiteliala (epiteliul mucoasei) care nu permit ionilor de hidrogen (H+) din acidul clorhidric si pepsinei sa patrunda in profunzime.
Integritatea apararii mucoasei depinde de prezenta postaglandinei E. Daca bariera mucoasa este rupta, H+ si pepsina patrund in profunzime si digera, distrug, tesutul gastric generind ulcerul.
Bariera mucoasa este rupta de catre antiimflamatoriile nesteroidiene, Helicobacter Pylori, alcool, acizi biliari. Apararea mucoasei este deficitara la cirotici, bronsiticii cronici, anemici cronici, categorii care din aceasta cauza vor suferi mai frecvent de ulcer. Agresiunea asupra mucoasei este reprezentata de acid clorhidric si pepsina, ea crescind la cei cu secretie crescuta de acid clorhidric.
Cauzele cresterii secretiei de acid clorhidric sunt infectia cu Helicobacter Pylori (gastrita antrala cu Helicobacter care determina cresterea secretiei de gastrina, hormon care stimuleaza secretia de acid clorhidric), mostenirea unei mase crescute de celule secretoase de acid clorhidric, hipercalcemiei, cafelei, alcoolului, corticosteroizilor. Acestea frineaza vindecarea unui ulcer deja existent (si il agraveaza) dar nu sunt dovediti ca factori care pot genera ulcer de „novo”. La fel, fumatul nu genereaza ulcer de „novo” dar intirzie vindecarea ulcerului deja existent.
Factorii cauzali dovediti ai unui ulcer, sunt practic in numar de trei: Helicobacter Pylori, antiinflamatoriile nesteroidiene si factorul genetic. Rareori, ulcerele multiple apar in tumori pancreatice secretoare de gastrina (Sindrom Zollinger Ellison). Complicatiile ulcerului sunt hemoragia, perforatia si stenoza pilorica si necesita tratament endoscopic sau chirurgical.
Tratamentul ulcerului necomplicat
Ulcerul necomplicat nu necesita internare in spital. Se trateaza ambulator si nici o dieta, „asa-zisa” pentru ulcer nu accelereaza vindecarea acestuia. De aceea, dieta va fi una normala cu trei mese pe zi. Bolnavul va depista singur si va evita alimentele care ii provoaca suferinta. Este prudent ca in perioada acuta (nisa prezenta) bolnavul sa evite consumul de cafea si alcool, sa nu fumeze si sa nu consume antiinflamatorii nesteroidiene sau corticosteroizi.
Medicatia antisecretorie foloseste blocantii receptorilor hidrogenilor sau de preferat, inhibitorii de pompa protonica: Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol. In paralel, se va eradica Helicobacter Pylori folosind doua antibiotice. Daca acest microb nu este eradicat complet, ulcerul poate recidiva.
Terapia dureaza, de obicei, 30 zile si rareori este necesara prelungirea acesteia peste o luna. Tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal necomplicat nu mai este atit de necesar, exceptie facind bolnavii care refuza terapia medicala. O nisa benigna gastrica ce persista dupa trei luni de tratament trebuie
Prof. Dr. Dan Olteanu,
Medic primar medicina interna si gastroenterologie,
Centrul Medical Medsana Bucuresti
