Tromboflebita reprezintă o afecțiune vasculară caracterizată prin inflamația peretelui venos, în asociere cu formarea unui tromb (cheag de sânge) care blochează parțial (sau complet, în cazuri foarte severe) lumenul venei afectate. Mecanismul care stă la baza apariției implică interacțiuni complexe între endoteliu, elementele figurate ale sângelui (în special trombocitele, care poartă și denumirea de plachete sanguine) și sistemul de coagulare, fiind adesea influențat de factorii predispozanți sistemici și locali. Afecțiunea poate afecta venele superficiale sau profunde, însă de obicei apare la nivelul venelor membrelor inferioare, în forma tromboflebitei superficiale.
Ce este tromboflebita și cum apare?
Mecanismele fiziopatologice implicate în tromboflebită descriu așa-zisa triadă Virchow:
- staza venoasă: fluxul sanguin încetinit, favorizat de imobilizarea prelungită, de insuficiența venoasă cronică sau compresia extrinsecă a venei;
- leziuni endoteliale: induse de traumatisme, intervenții chirurgicale, inflamație sistemică sau diferite tipuri de infecții;
- starea de hipercoagulabilitate: primară (trombofilii ereditare) sau secundară (administrarea de contraceptive orale, cancere, sarcina, sindromul antifosfolipidic).
Tromboflebita poate afecta venele superficiale sau profunde, ceea ce implică mecanisme relativ distincte și, de asemenea, riscuri diferite de complicații. În general, tromboflebita profundă are un potențial mai grav, însă din ce în ce mai des se observă că și cea superficială are un potențial tot mai mare de complicații asociate. Relativ recent, tromboflebita superficială (uneori numită tromboză venoasă superficială) s-a asociat cu tromboza venoasă profundă, embolia pulmonară.
Tipuri de tromboflebită
Clinic, pot fi diferențiate mai multe tipuri de tromboflebită, după cum urmează:
Tromboflebita superficială (tromboza venoasă superficială; TVS)
- afectează venele superficiale, cel mai frecvent la nivelul membrelor inferioare;
- de obicei, este considerată benignă, însă poate coexista cu tromboza venoasă profundă sau cu embolismul pulmonar;
- cauze frecvente: varice, traumatisme venoase, cateterizare venoasă.
Tromboflebita profundă (tromboza venoasă profundă; TVP)
- implică venele situate mai în profunzime, cum ar fi cea femurală, poplitee, venele iliace;
- poate determina embolie pulmonară, o complicație severă;
- factori predispozanți: imobilizare prelungită, intervenții chirurgicale recente, cancerele sau trombofiliile.
Tromboflebita migratorie (sindromul Trousseau)
- asociată cu neoplasme (în special adenocarcinoame pancreatice, pulmonare, gastrice);
- se caracterizează prin episoade recurente de tromboflebită în diferite teritorii venoase;
- alte asocieri implică boli sistemice precum hipertensiunea arterială, deficitul de factor XII, boala inflamatorie intestinală, lupusul eritematos sistemic.
Tromboflebita septică
- apare prin contaminarea bacteriană a trombusului, în mod uzual asociată cu întrebuințarea cateterelor venoase centrale;
- agenții etiologici implicați sunt: Staphylococcus aureus, Klebsiella, Pseudomonas.
Toate tipurile de tromboflebită necesită tratament de specialitate, deși se consideră în mod uzual că cea superficială nu necesită, neapărat, intervenție imediată. Totuși, deoarece s-a observat că din ce în ce mai des tromboza venoasă superficială se asociază cu cea profundă, se recomandă consultul unui medic de specialitate.
Tromboflebită – cauze și factori de risc
Există mai multe cauze care stau la baza apariției tromboflebitei, însă și o serie de factori care cresc riscul unei astfel de afecțiuni. Printre principalele cauze se numără:
- tulburările de coagulare: trombofiliile ereditare (mutația factorului V Leiden și deficitul de proteină C/S, deficitul de antitrombină III);
- neoplaziile maligne: sindromul paraneoplazic protrombotic (adenocarcinom pancreatic);
- tulburări inflamatorii sistemice: lupusul eritematos sistemic, sindromul antifosfolipidic;
- tratamente medicamentoase: contraceptive orale, terapie hormonală, chimioterapie;
- sarcina și perioada postpartum.
Principalii factori care cresc riscul de a dezvolta tromboflebită sunt:
- varicele (factor de risc major în tromboflebita superficială);
- traumatismele venoase (lovituri, intervenții chirurgicale, injecții intravenoase repetate);
- imobilizare prelungită (postoperator, călătorii lungi, pacienții în stare critică);
- purtarea cateterelor venoase centrale (factor de risc pentru tromboflebita septică);
- obezitatea, sedentarismul, fumatul;
- vârsta înaintată (peste 60 de ani).
După cum se poate observa în până la 85% din cazuri, venele varicoase sunt cel mai important factor predispozant pentru tromboflebita superficială.
Tromboflebită – simptome și manifestări clinice
Simptomele tromboflebitei diferă în funcție de tipul clinic, după cum urmează:
- tromboflebita superficială: eritem, tumefiere localizată, durere la palpare pe traiectul venei afectate, vena se resimte precum un cordon dur sub piele;
- tromboflebita profundă: edem deseori unilateral la nivelul membrului inferior, apariția unei dureri profunde, exacerbată de dorsiflexia piciorului (semnul Homans), iar în unele cazuri se observă creșterea circumferinței membrului afectat.
În formele septice apar febra și semnele de inflamație sistemică. Este foarte important de știut și semnele care indică o posibilă complicație, cum ar fi embolia pulmonară. Aceasta se prezintă cu dureri puternice în piept, dificultăți de respirație, tuse, febră. Embolia pulmonară reprezintă o urgență medicală. Drept urmare, dacă o persoană prezintă semne de tromboflebită – indiferent de tip – ar trebui să solicite consultul unui medic.
Diagnosticul de tromboflebită
Diagnosticul de tromboflebită presupune efectuarea unei ecografii Doppler venoase, o metodă clasică de elecție pentru diagnosticul trombozei venoase profunde. Testul D-dimeri este eficient pentru a exclude, de asemenea, tromboza venoasă profundă (sensibilitate mare, dar specificitate relativ redusă). În contextul suspiciunii tromboflebitei septice, se recomandă hemocultura, care este urmată de investigații de microbiologie medicală. Flebografia (examenul radiologic pentru vene) este rar utilizată, dar poate fi indicată în cazul în care medicul suspectează o flebită, însă acestea nu este identificabilă prin ecografie. Mai poate fi indicată în caz de embolie pulmonară.
Tratament tromboflebită
Tratamentul tromboflebitei diferă în funcție de tip și riscul de complicații. De exemplu, în cazul tromboflebitei superficiale, cu risc redus de complicații, se recomandă compresia elastică (prin purtarea ciorapilor compresivi), pentru a reduce edemul și riscul de progresie. De asemenea, se mai pot recomanda și antiinflamatoarele nesteroidiene (ibuprofen, diclofenac) pentru a reduce și controla inflamația. În cazul trombozei venoase profunde, prima linie de tratament presupune administrarea de anticoagulante. Se optează pentru heparine cu greutate moleculară mică, cum ar fi enoxaparină, dalteparină sau pentru anticoagulantele orale (directe rivaroxaban, apixaban).
Warfarina se administrează mai rar și, de altfel, necesită monitorizare INR. Dacă se suspectează forma septică, se recomandă terapie antibiotică conform rezultatelor antibiogramei. În cazurile foarte severe, cu risc de ischemie, se intervine pe cale chirurgicală. Trombectomia, o procedură prin care cheagul de sânge este aspirat cu ajutorul unui dispozitiv special, este o procedură des folosită. În cazul în care există contraindicații pentru terapia anticoagulantă, și mai ales atunci când există risc crescut de complicații și evenimente trombotice, se poate interveni specific cu implantarea filtrelor de venă cavă inferioară (de asemenea, pentru a preveni recidivele).
Tromboflebită – complicații și riscuri asociate
Deoarece tromboza venoasă profundă superficială este cel mai frecvent întâlnită, de preferat ar fi să se cunoască eventualele complicații asociate gestionării necorespunzătoare sau lipsei unui tratament. Tromboza venoasă profundă și embolia pulmonară sunt complicații semnificative și relativ des întâlnite ale tromboflebitei superficiale. De exemplu, mai multe studii au demonstrat faptul că până la 36% dintre pacienții cu tromboză venoasă superficială aveau, concomitent, și tromboză venoasă profundă. Aceleași studii au arătat că, simultan, 13% dintre cei cu tromboză venoasă profundă aveau și embolie pulmonară (la 33% dintre aceștia embolia pulmonară nu se prezenta cu simptome). Prin urmare, tromboza venoasă superficială nu ar trebui subestimată.
De asemenea, pacienții cu tromb de până la 3 centimetri la nivelul joncțiunii safenofemurale ar trebui tratați pentru tromboză venoasă profundă, avându-se în vedere faptul că există un risc de până 45% ca aceasta să evolueze spre embolie pulmonară (tromboembolism pulmonar). Astfel, principala complicație este embolia pulmonară, potențial fatală. Totuși, există și alte potențiale complicații, cum ar fi sindromul post-trombotic (insuficiență venoasă cronică post-trombotică), septicemie și abcese septice (mai ales în cazul tromboflebitei septice). O alt potențial risc este acela de recurență trombotică, mult mai frecventă la pacienții diagnosticați cu trombofilii.
Tromboflebită – sfaturi pentru prevenție
Pentru a reduce riscul tromboflebitei, se recomandă următoarele:
- practicarea regulată de activitate fizică și menținerea unui statut normoponderal;
- respectarea tratamentului cu anticoagulante prescris de către medicul specialist, mai ales în contextul unui risc asociat (trombofilie ereditară sau dobândită);
- persoanele care stau perioade îndelungate la birou, care parcurg drumuri lungi cu mașina și avionul ar trebui să ia regulat pauze în care să facă mișcare sau să se întindă, întrucât staza venoasă este favorizată de menținerea timp îndelungat a aceleiași poziții;
- renunțarea la fumat, limitarea consumului de alcool;
- mobilizarea postoperatorie precoce;
- purtarea ciorapilor compresivi.
Tromboza venoasă superficială sau profundă necesită management adecvat pentru a se preveni riscul de complicații și evenimente trombotice potențial letale. Pacienții cu vene varicoase, așa cum s-a menționat, au cel mai mare risc de a dezvolta tromboză venoasă. Din acest motiv, este recomandat ca venele varicoase să fie tratate și gestionate cu atenție.
Foto: shutterstock.com
