Hemoragiile digestive sunt sângerările care se produc în lumenul tubului digestiv (esofag, stomac, intestin subţire sau gros). Acestea se manifestă fie pe cale superioară – prin vărsături cu sânge, ce pot avea și aspect de „zaț de cafea” (sânge parțial digerat în stomac), fie pe cale inferioară (anală), sau pe ambele căi.
Hemoragia digestivă inferioară presupune evacuarea de sânge roșu aprins („proaspăt”) sau cu textură modificată, amestecat sau nu cu scaunul. Hemoragiile digestive reprezintă urgenţe medico-chirurgicale. De multe ori, pierderea de sânge are consecinţe în plan volemic (asupra volumului de sânge din organism), determinând hipovolemii (scăderea volumului circulant din sistemul vascular), cu scăderea marcantă a tensiunii arteriale, accelerarea pulsului, ameţeli, senzaţie de sete, uneori lipotimie (leşin) şi chiar şoc hipovolemic.
6 lucruri pe care trebuie să le ştiţi despre intestin
Clasificarea hemoragiilor digestive
Hemoragiile digestive se împart în mod clasic în hemoragii digestive superioare (HDS) şi inferioare (HDI). Limita anatomică între acestea a fost stabilită ca fiind graniţa de trecere de la duoden la următoarea porţiune a intestinului subţire (jejun), denumită unghiul lui Treitz.
Din punct de vedere practic şi al posibilităţilor de explorare şi diagnosticare, gastroenterologii împart hemoragiile digestive în trei categorii:
- Hemoragii digestive superioare – până la papila duodenală (locul în care se varsă calea biliară împreună cu canalul pancreatic în duoden), accesibile prin endoscopie digestivă superioară;
- Hemoragii digestive inferioare – hemoragiile intestinului gros, accesibile prin colonoscopie;
- Hemoragii digestive de intestin subțire – explorabile prin videocapsulă.
Cauzele hemoragiilor digestive superioare
Cauzele hemoragiilor digestive superioare (HDS) sunt diverse: esofagiene, gastrice, duodenale, precum şi unele mai rare. Un grup de afecţiuni deţine majoritatea etiologiilor, fiind răspunzătoare de circa 50-60% dintre HDS. Este vorba despre hipersecreţia acidă gastrică, ce determină gastroduodenite, boala ulceroasă gastrică sau duodenală.
Altă categorie aparte o reprezintă bolnavii cu ciroză hepatică (fie de cauză virală – virusurile hepatitice B şi C, fie toxică – abuz repetat de alcool), care, în timp, dezvoltă varice esofagiene, aflate la originea unor hemoragii grave, cu prognostic rezervat. Endoscopia digestivă superioară reprezintă „standardul de aur” în diagnostic, vizualizând direct leziunea responsabilă de sângerare.
Pentru toate categoriile de hemoragii digestive, trebuie avută în vedere o posibilă cauză tumorală, hemoragia fiind doar un semnal de alarmă pentru o problemă gravă, cum este cancerul.
Cauzele hemoragiilor digestive inferioare
Hemoragiile digestive inferioare, în concepţia clasică, reprezintă hemoragiile în lumenul tubului digestiv, a căror leziune responsabilă de sângerare este localizată mai jos de flexura duodenojejunală (unghiul lui Treitz). Printre cauze se numără cele intestinale (intestin subțire – jejun și ileon), colonice, rectale şi anale.
Cauzele intestinale sunt mai rare şi pot fi reprezentate de: diverticulul Meckel, invaginaţia intestinală (blocaj intestinal), malformaţii vasculare (angiodisplazii), ulcere, corpi străini, tumori, infarct enteromezenteric. Diagnosticul este stabilit printr-o metodă modernă, videocapsula, care preia imagini de pe tot traseul intestinului subţire, ce vor fi analizate ulterior.
O afecțiune puțin cunoscută, dar frecventă – boala Crohn
Sângerările de cauză colonică au ca substrat mai frecvent tumori benigne (polipi) sau maligne, rectocolita ulcerohemoragică, boala Crohn, alte colite (colita de iradiere) sau diverticuli. La nivel rectal sunt amintite tumorile, rectitele (inflamația mucoasei rectale), boala Crohn, rectocolita ulcerohemoragică.
Cauzele anale pot fi traumatice sau patologice: tumori, fisură anală, hemoroizi, limfogranulomatoză veneriană (boală cu transmitere sexuală), sifilis.
Severitatea hemoragiilor digestive
Aprecierea severității hemoragiei se face în funcție de caracteristicile clinice şi paraclinice. Din punct de vedere clinic, se iau în considerare: paloarea pacientului, numărul, abundenţa şi aspectul hematemezelor (hemoragii digestive eliminate pe gură), melenelor sau hematocheziilor (pierderea de sânge prin rect), pulsul, tensiunea arterială, indicele puls/tensiunea arterială sistolică.
Paraclinic sunt utile, în primul rând, valoarea hemoglobinei şi hematocritul (procentul de globule roșii). De asemenea, aprecierea severității hemoragiei se face şi în funcție de răspunsul la măsurile terapeutice (lipsa de răspuns este un factor de prognostic prost). Există şi nişte criterii endoscopice de gravitate: prezenţa unei fistule vasculare cu sângerare în jet, a unui vas vizibil în craterul ulceros sau a unui cheag.
Tratament
Diagnosticul etiologic este foarte important în orientarea măsurilor terapeutice. Tratamentul hemoragiilor digestive este complex, medico-chirurgical. Trebuie instituit rapid, mai ales la pacienţii la care hemoragia digestivă are răsunet hemodinamic. Tratamentul de primă intenţie este cel medical. Este recomandat a se încerca iniţial reechilibrarea pacientului şi oprirea hemoragiei prin măsuri medicale (tratament farmacologic).
Primele măsuri, de resuscitare şi reechilibrare hidroelectrolitică a pacienţilor în urgenţă, sunt următoarele:
- resuscitarea, atunci când este cazul, după protocolul clasic (basic life support);
- determinarea şi monitorizarea constantelor vitale – puls, tensiune arterială, presiune venoasă centrală;
- cateterizarea a 1-2 vene periferice cu catetere groase sau, la nevoie, cateter venos central;
- recoltarea imediată de sânge pentru determinarea grupului sangvin, hemogramei, timpilor de coagulare, rezultatele biochimice;
- oxigenoterapia;
- montarea unei sonde nazogastrice;
- monitorizarea diurezei (sonda urinară);
- reechilibrarea volemică, iniţial cu soluţii cristaloide (ser fiziologic, soluţie Ringer), ulterior coloidale;
- la nevoie, transfuzii de sânge izogrup (aceeași grupă de sânge) şi izoRh după efectuarea probei de compatibilitate.
Hemoragia digestivă inferioară
Intervenția chirurgicală
Atunci când, în pofida măsurilor maximale de terapie medicală hemoragia continuă, se impune intervenţia chirurgicală pentru realizarea hemostazei pe această cale. Intervenţia chirurgicală este indicată de urgenţă în următoarele cazuri: hemoragie foarte gravă cu şoc hemoragic, hemoragie ce continuă cu toate măsurile de terapie maximală, hemoragie ce necesită transfuzarea unei cantităţi foarte mari de sânge, resângerarea la scurt timp după oprirea hemoragiei, sângerările de cauză tumorală. Tratamentul chirurgical este orientat în funcţie de leziunea responsabilă de sângerare.
