Sindromul persoanei rigide este o tulburare relativ rară, caracterizată prin rigiditate și fermitate fluctuante a mușchilor axiali (cap, gât și trunchi, care susțin și ajută mișcările scheletului), celor proximali ai membrelor inferioare, cu spasme dureroase suprapuse. Prin investigații specifice, cum ar fi electromiografia, se observă o activitate continuă, patologică, a unității motorii. Acest fenomen este deosebit de rar, iar în practica neurologiei generale se întâlnesc puține cazuri. De altfel, tocmai această incidență scăzută ar putea face ca patologia să rămână subiagnosticată și, fără tratament, simptomele din sindromul persoanei rigide progresează spre dizabilitate majoră.
Moersch și Woltman au fost primii care au descris sindromul persoanei rigide, în anul 1956, și au avut 14 pacienți cu rigiditate la nivelul mușchilor spatelui, abdomenului și coapsei. Mai mult decât atât, au observat pacienții timp de 32 de ani și au descris „rigiditate fluctuantă progresivă, cu spasme dureroase, instabilitate posturală și căderi frecvente”. Au descris un aspect „precum o statuie” sau „de lemn”, ca manifestare clasică în sindromul persoanei rigide. Tot Woltman și Moersch au descris și constatările electromiografice ale unității motorii, descriind o „contracție tonică persistentă, cu consum caloric constant, chiar și în starea de inactivitate fizică și repaus”.
Sindromul persoanei rigide – cauze și factori de risc
Aproape toate cazurile de sindromul persoanei rigide cunoscute până acum au la bază fenomen autoimun: prezența autoanticorpilor GAD (glutamat-decarboxilază), dar există și varietățile de natură paraneoplazică (prezența anticorpilor anti-amfifizină și anti-gefirină). Cea mai frecventă afecțiune malignă asociată cu varianta paraneoplazică este adenocarcinomul mamar, urmată de adenocarcinomul de colon, cancerul pulmonar microcelular, tumorile maligne ale timusului sau glandei tiroide și limfomul Hodgkin. Predispoziția genetică a fost determinată de prezența mai multor alele DQB1 și DRB1 ale MHC-II, crescând riscul formei idiopatice și paraneoplazice.
Rolul autoanticorpilor în sindromul persoanei rigide este, încă, neclar. Toate autoantigenele din patologie sunt proteine sinaptice implicate în transmiterea sinaptică inhibitorie: autoantigenele presinaptice sunt GAD și amfifizina, iar autoantigenele postsinaptice sunt proteina asociată cu receptorul GABA (A) și gefirina. Autoanticorpii își mediază cel mai probabil efectul printr-un proces de blocare a autoantigenelor țintă, mai degrabă decât prin a provoca modificări la nivelul neuronilor GABA-ergici. Cu toate acestea, autoanticorpii anti-GAD nu sunt specifici exclusiv acestui sindrom, ci și altor patologii, cum ar fi diabetul, ataxia cerebrală, mioclonia și altele.
În sindromul persoanei rigide, inflamația autoimună este mediată de celulele B și disfuncții ce apar la nivelul căilor inhibitorii majore. Drept urmare, este afectată relaxarea mușchilor axiali, cei proximali ai membrelor inferioare (aproape de centuri) pe fondul hiperexcitabilității pe care cortexul motor o prezintă. Glutamat-decarboxilaza transformă acidul glumatic în GABA (acid γ-aminobutiric), unul dintre cei mai importanți mediatori inhibitori centrali. Deficitul enzimei, așadar, va duce la o sinteză deficitară de GABA, deci la afectarea funcției inhibitorii. Există și alte antigene asociate cu sindromul persoanei rigide, implicate, de asemenea, în etiologia bolii.
Nu există factori de risc asociați cu sindromul persoanei rigide, dar poate fi menționat că:
- Prevalența diagnosticului în populația generală este de 1-2 cazuri la 1 milion de persoane.
- Incidența este dublă în rândul persoanelor de sex feminin (sex ratio 2:1), observație ce este în concordanță cu incidența generală a bolilor autoimune.
- Majoritatea persoanelor diagnosticate cu sindromul persoanei rigide manifestă simptomele caracteristice între 20-60 de ani (cel mai frecvent între 30-40 de ani).
- Doar 5% din totalul cazurilor raportate au fost întâlnite în rândul copiilor.
Sindromul persoanei rigide – simptome și manifestări
Debutul simptomelor din sindromul persoanei rigide este, de obicei, insidios. În primă instanță, persoanele pot raporta dureri intermitente și rigiditate la nivelul gâtului, mușchilor abdominali și paraspinali. Rigiditatea se răspândește lent spre mușchii proximali și este adesea asimetrică. Progresiv, este afectată calitatea activităților cotidiene (dificultăți de îmbrăcare, mers, aplecare spre înainte). Rigiditatea trunchiului este cel mai precoce simptom, ca urmare a unei contracții constante a mușchilor lombari și abdominali. Rigiditatea paraspinală și paraabdominală începe insidios și progresează: se dezvoltă o postură fixă, cu „hiperlordoză” specifică a zonei lombare.
Sindromul persoanei rigide se poate prezenta în formă clasică, parțială, paraneoplazică, alături de forma denumită encefalomielită progresivă cu rigiditate și mioclonie. Forma clasică începe cu rigiditate, persoanele având dificultăți în a se apleca și întoarce, descriind mersul „unui om de tablă”. Ulterior, rigiditatea se va extinde și către mușchii membrelor superioare și inferioare proximale. Pacientul cu sindromul persoanei rigide dezvoltă anomalii ortopedice cronice, cum ar fi hiperlordoza lombară, deformări articulare și postură anormală, cu tulburări de mers. Mulți acuză spasme musculare dureroase, suprapuse, care pot dura chiar ore întregi – status spasticus.
Variantele parțiale din sindromul persoanei rigide se prezintă cu spasme izolate ale membrelor, mușchilor trunchiului. De exemplu, sindromul trunchiului rigid se prezintă doar cu spasme ale musculaturii axiale, fără spasme ale extremităților. Există și o variantă cerebeloasă a afecțiunii, cu dismetrie, ataxie, nistagmus, în asociere cu rigiditatea specifică. Sindromul persoanei rigide paraneoplazic se prezintă cu rigiditate semnificativă la nivelul gâtului și membrelor superioare. Odată ce procesul malign este îndepărtat, simptomele se îmbunătățesc. Cea mai severă variantă este encefalomielita progresivă cu rigiditate și mioclonie, implică părți extinse ale SNC-ului:
- scăderea statutului conștient și alterarea mentalității;
- disfuncția mușchilor extraoculari;
- ataxie;
- insuficiență autonomă.
Aceste simptome se suprapun peste simptomele specifice sindromului, boala având un curs cu dinamică recidivantă-remisivă. Tratamentul pentru sindromul persoanei rigide are în vedere, în esență, două mari obiective: ameliorarea simptomelor și imunoterapia, cu scop curativ.
Sindromul persoanei rigide. Protocol de tratament
În mod obișnuit, aceste linii terapeutice sunt utilizate în sinergie, în funcție de severitate, stadiul bolii. Managementul simptomatic este standardul concentrându-se pe reducerea statutului rigid și a spasmelor musculare dureroase. Abordarea implicită este farmacologică, cu medicamente care promovează efectele GABA: benzodiazepine, baclofen, gabapentină, vigabatrină. În cazul tratamentului pentru sindromul persoanei rigide, diazepamul este de primă linie. Miorelaxante utilizate în mod obișnuit sunt dantrolenul și tizanidina. Dacă este cazul, alternativa terapeutică în sindromul persoanei rigide include și medicamente antiepileptice (convulsii), antidepresive.
Tratamentul de modulare imunitară are drept scop final reducerea titrului autoanticorpilor, sau, dacă este posibil, eliminarea totală a acestora. Administrarea de imunoglobulină intravenoasă, ca metodă de tratament pentru sindromul persoanei rigide, s-a dovedit a fi cea mai eficientă și încurajatoare imunoterapie, promovând îmbunătățirea clinică a sindromului chiar în decurs de 1 an după un curs standard de 5 ședințe. Beneficiile plasmaferezei (schimbul de plasă) ca mod de tratament pentru sindromul persoanei rigide nu sunt pe deplin stabilitate – s-a observat doar o ameliorare temporară, sau chiar deloc, a simptomelor asociate, în urma acestui tratament.
În tratamentul pentru sindromul persoanei rigide, eficacitatea corticosteroizilor rămâne relativ controversată. Rituximab, un anticorp monoclonal împotriva antigenului CD20 de pe celulele B, s-a dovedit eficient, pe termen lung, în studii nerandomizate. Utilizarea altor agenți care au rol imunomodulator pentru a trata sindromul persoanei rigide, inclusiv micofenolat de mofetil, azatioprină, ciclofosfamidă, ciclosporină, tacrolimus, sirolimus, prezintă cu eficiență variabilă.
Foto: shutterstock.com
