Sindromul ovarului polichistic (SOP) este una dintre afectiunile endocrine cele mai frecvente, prevalenta sa estimata intre 1,5 si 20% (in medie 6%) din populatia feminina fiind in continua crestere in ultimele decenii.
Sindromul ovarului polichistic are debut peripubetar, caracterizandu-se in principal prin anovulatie cronica si hiperandrogenism, exprimate clinic prin fenomene de androgenizare, dereglari ale ciclului menstrual si infertilitate. La aceste elemente se asociaza obezitate in aproximativ 50% dintre cazuri.
Fenomenele de hiperandrogenism din cauza sindromului ovarian polichistic, manifestate prin fenomene de masculinizare a organismului feminin justifica si denumirea de „sindrom al ovarului polichistic virilizant”, termenul de „virilism” fiind de altfel utilizat de unii dintre primii cercetatori care au semnalat si descris inca din 1925 aceasta patologie, Prof. C.I. Parhon si ulterior preluat de Scoala Romaneasca de Endocrinologie (B. Ionescu, C. Dumitrache – 1984).
Sindromul ovarian polichistic – problema incomplet elucidata
Denumirea de „Sindrom Stein-Leventhal” imprumuta numele celor 2 cercetatori care au descris in 1935 asocierea ovarelor polichistice cu amenoreea, infertilitatea, obezitatea si tendinta de virilizare. Importanta deosebita a SOP in practica medicala este justificata de faptul ca el reprezinta cauza principala a infertilitatii feminine prin anovulatie, cat si hirsutismului si altor elemente de virilizare, dar in acelasi timp un potential factor de afectare a personalitatii femeii, a comportamentului ei social si afectiv, consecutiv impactului psihic al hiperandrogenismului.
La peste 70 de ani de la descrierea lui, SOP ramane o problema incomplet elucidata pentru cercetarea stiintifica si practica medicala. El este considerat astazi o afectiune heterogena, in care sunt incadrate mai multe subpopulatii de femei, la care elementele etiopatogenice diferite, cel mai probabil multifactoriale – genetice, ambientale, nutritionale, hormonale induc aparitia unor anormalitati hormonale ce se perpetueaza apoi intr-un cerc vicios. Aceasta heterogenitate explica de ce anumite trasaturi clinice si hormonale sunt specifice SOP, dar nu in totalitate patognomonice, prezenta lor nefiind obligatorie pentru diagnostic.
Din practica medicala
Hirsutismul este definit ca prezenta la femeie a unei pilozitati excesive pe zonele in care aceasta este de regula minima sau absenta (buza superioara, submentonier, pretragian, presternal, periareolar, linia alba supra si subombilical, regiunea sacrata, coapse). Firul de par capata caracterele celui masculin: este gros, rezistent, lucios si bine gresat, inchis la culoare, ondulat, determinand o usoara reliefare a epidermului la locul de emergenta. Hirsutismul este prezent la majoritatea, dar nu la toate pacientele cu SOP. Intensitatea hirsutismului este influentata de numerosi factori ce includ perturbari hormonale, particularitatile individuale (numarul de folicului pilosi si sensibilitatea acestora la hormonii androgeni) dar si caracteristicile rasiale. Astfel, hirsutismul a fost semnalat la apoximativ 70% dintre femeile cu SOP din Europa si SUA si numai la 10% la cele din tarile Orientului.
Acneea, manifestare relativ frecventa a hiperandrogenismului la femeile cu SOP afecteaza mai ales fata, spatele, umerii si regiunea toracica anterioara. Se asociaza de obicei cu comedoame si hiperseboree si poate lasa cicatrici multiple, dezagreabile.
Alopecia de tip masculin consta in rarirea difuza a pilozitatii capilare, mai predominent in vertex si adancirea golfurilor frontale.
Androgenizarea fenotipului: in sindromul de virilizare din SOP pot aparea modificari ale scheletului (cresterea diametrului biacromial, latimea umerilor fiind mai mare decat cea a soldurilor), dezvoltarea muschilor, cu forta musculara crescuta si dispozitiei stratului adipos, care intereseaza in special abdomenul si nu fesele si soldurile cu este caracteristic femeii.
Virilizarea tegumentelor: sub actiunea androgenilor tegumentele capata un aspect masculin devenind groase, mai aspre, lipsite de catifelare si elasticitate, brobonate si grunjoase.
Virilizarea vocii: datorita hipertrofiei corzilor vocale vocea devine mai joasa, cu tonalitati grave, baritonale, conferind o coloratura forte, agresiva femeii respective.
Virilizarea organelor genitale externe consta in hipertrofia clitoridiana si a labiilor mari, acestea capatand aspect scrotal.
Tulburarile ciclului menstrual constau in modificari privind ritmicitatea menstrelor (menstre de regula mai mare, dar uneori mai dese), durata menstrelor (redusa sau prelungita) ca si fluxul menstrual (redus sau abundent).
Dereglarile ciclului menstrual nu sunt insa un element obligatoriu in tabloul clinic al SOP, 15 – 20% dintre paciente putand avea menstre regulate, normale.
Sindromul premenstrual apare la o treime din femeile cu SOP, constand in congestie mamara, mastodinii (dureri la nivelul sanilor), meteorism abdominal, retentie hidrica, cefalee (dureri de cap), iritabilitate, depresie etc., fenomene ce survin cu 7 – 12 zile inaintea menstrei si se remit in prima sau a doua zi de menstra.
Infertilitatea este o consecinta a ciclurilor menstruale anovulatorii; sarcina este initial imposibila dar fertilitatea scade progresiv, pe masura inaintarii in varsta si evolutiei bolii.
Obezitatea: excesul ponderal se coreleaza pozitiv cu intensitatea semnelor de hipeandrogenism, amploarea dereglarilor de ciclu menstrual si infertilitatea. La femeile cu SOP obezitatea este de regula moderata, paniculul adipos fiind depus in aproximativ 75% dintre cazurile tronco-abdominale.
Insulina stimuleaza secretia ovariana
Elementele clinice ale SOP sunt complexe, variate dar si variabile, constituind repere importante pentru diagnostic. Etiopatogenia si fiziopatologia SOP sunt incomplet elucidate. Au fost incriminate tulburari primitive hipotalamo-hipofizare, ovariene, corticosuprarenale si mai recent rezistenta la insulina cu hiperinsulinemia (secretia pancreatica crescuta de insulina). Hiperinsulinemia este de 2 – 3 ori mai frecventa la femeile cu SOP comparativ cu cele normale, prevalenta ei fiind apreciata la 60 – 80% dintre pacientele obeze si 30 – 50% dintre pacientele normoponderale. Distributia tronco-abdominala a tesutului adipos in exces se coreleaza pozitiv cu rezistenta la insulina si hiperinsulinismul.
Insulina stimuleaza secretia ovariana si corticosuprarenala de androgeni, reduce productia hepatica de SHBG (proteina plasmatica transportoare a hormonilor androgeni) cu cresterea fractiei plasmatice active a androgenilor, stimuleaza activitatea 5 alfa-reductazei la nivelul foliculului polisebaceu, enzima ce transforma testeosteronul in dihidrotestosteron, hormon cu rol in cresterea foliculilor ovarieni (foliculogeneza).
Anormalitatile cauzate de sindromul ovarian polichistic se perpetueaza intr-un cerc vicios, avand ca rezultat o secretie crescuta de androgeni si o feliculogeneza anormala, cu absenta ovulatiei. Productia ovariana de estrogeni (estradiol) este prezenta dar aciclica, fara cresteri normale preovulatorii, valorile estradiolului fiind similare celor din ziua a 6 – 10 a ciclului menstraul (faza foliculara mijlocie). La acestea se adauga estrogenii (estrona) proveniti prin transformarea (aromatizarea) androgenilor la nivelul tesutului adipos. In conditiile deficitului de progesteron, datorita anovulatiei, la femei cu sOP este posibila aparitia hiperplaziei endometriale si fibromatozi uterine, cu cresterea riscului de carcinom uterin si mamar. Prevalenta tolerantei inadecvate la glucoaza si a diabetului zaharat tip II este crescuta cu 25 – 30% la femeile cu SOP, comparativ cu cele normale SOP este o afectiune care creste pe masura inaintarii in varsta
Femeile cu sindrom de ovar polichistic manifesta o incidenta crescuta a dislipidemiei, costand in cresterea colesterolului total, a nivelului LDL-colesterolului si trigliceridelor, concomitent cu reducerea nivelului HDL-colesterolului. Prin urmare, SOP reprezinta o afectiune cu potential aterogen, care creste pe masura inaintarii in varsta si in menopauza. In acelasi timp, la femeile cu SOP s-a evidentiat o activitate fibrinolitica a plasmei, scazuta. Toate aceste modificari metabolice sunt factori importanti de risc pentru bolile cardio-vasculare. Riscul infarctului de miocard, comparativ cu femeile normale este de 4,2 mai mare intre 40 si 49 si de 11 ori mai mare intre 50 si 61 de ani.
Privind masa osoasa, femeile cu sindrom de ovar polichistic amenoreice (cu mai putin de 4 menstre pe an) au dovedit o reducere semnificativa a densitatii minerale osoase. Diagnosticul pozitiv al SOP este in principal un diagnostic clinic, sugerat de coexistenta anovulatiei cronice cu diferite grade de hirsutism si virilizare si sustinut de modificarile hormonale si ecografice ovariene. Diagnosticul diferential al SOP trebuie facut cu alte cauze de hiperandrogenism, precum sindromul androgenital congenital, sindromul Cushing, tumori ovarine sau corticosuprarenale secretante de androgeni, cu hirsutismul idiopatic (activitate crescuta a 5 alpha-reductazei) si cu hipetricoze indusa de droguri precum Fenitonina, Danazolul, Penicilamina.
Tratamentul in sindromul de ovar polichistic
Datorita etiopatogeniei incomplet cunoscute si modului de manifestare heterogen, tratamentul cu SOP nu este unic si definitor. Optiunea terapeutica depinde atat de tabloul clinic, respectiv severitatea elementelor de virilizare cat si de dorinta pacientei, indeosebi combaterea sau nu a infertilitatii.
Tratamentul cosmetic: daca hirsutismul este sever, asociind si alte semne de virilizare se va folosi un antiandrogen, sigur sau combinat cu estrogeni, alaturi de un tratament cosmetic.
Tratamentul este mult mai complex in cazul in care se doreste sarcina, fiind orientat indeosebi pentru inducerea ovulatiei dar si mentinerea sarcinii. Metodele de inducere a ovulatiei sunt variate, atat medicamentoase: clomifen citrat, gonadotropi, agonisti si superagonisti de ginadoliberina, hGh, cat si chirurgicale: decorticarea ovariana si electrocauterizarea ovariana laparoscopica.
Tratamentul aspectelor metabolice din SOP vizeaza rezistenta la insulina, hiperinsulinemia si eventual diabetul zaharat, tulburarile metabolismului lipidic si obezitatea. Reducerea greutatii cu peste 5% determina ameliorarea perturbarilor hormonale si biochimice, ameliorarea dereglarilor ciclului menstraul, a semnelor de hiperandrogenism si a infertilitatii.
Tratamentul cosmetic reprezinta uneori singura terapie in cazul multor paciente cu hirsutism, dar cel mai frcvent este asociat unui tratament hormonale antiandrogen. Prin metode cosmetice este extirpat parul existent, iar prin tratamentul hormonale se impiedica aparitia si cresterea altuia nou. Aceasta este obiectivata prin rarirea in timp a curelor terapeutice cosmetice.
Depilarea se poate face cu ceara sau creme epilante. Depilarea electrica (electroliza) sau cu laser este indicata doar la nivelul fetei, pentru firele groase, tepoase, dupa 2 – 3 luni de tratament antiandrogen. Nu se recomanda barbieritul.
Dr. Adina Ghimigean si Prof. Dr. Constantin Dumitrache
Institutul de Endocrinologie „Prof. Dr. C.I. Parhon”
Tel.: 230.20.41
