Sindromul Mallory-Weiss este una dintre cele mai frecvente cauze ale sângerărilor acute de la nivelul tractului gastrointestinal superior și hematemezei (vărsăturile cu sânge). Acest sindrom se caracterizează histologic prin prezența unor lacerații (leziuni, fisuri) longitudinale, localizate superficial la nivelul mucoasei esofagiene. Leziunile se dezvoltă în special la nivelul joncțiunii gastroesofagiene, dar se pot extinde până la implicarea esofagului inferior și, uneori, chiar până în porțiunea proximală a stomacului. Denumirea de „sindrom Mallory-Weiss” provine de la cei doi medici care, în 1929, au descris lacerațiile (și nu ulcerațiile) de la nivelul esofagului inferior.
Diagnosticul de sindrom Mallory-Weiss este foarte frecvent la persoanele cu senzație de vomă, vărsături repetitive, mai ales în urma consumului de alcool. Endoscopia este cea care confirmă, în cele din urmă, cazurile de sindrom Mallory-Weiss. Se poate observa faptul că, la persoanele diagnosticate, există o ruptură a mucoasei esofagiene în apropierea joncțiunii gastroesofagiene. Ruptura are de obicei 2-4 centimetri lungime, deseori fiind unică. Din acest motiv, există riscul crescut de sângerări spontane. Diagnosticul de sindrom Mallory-Weiss este frecvent îndeosebi la persoanele cu vârste între 40-60 de ani, bărbații având un risc aproximativ 2-4 ori mai mare.
Sindrom Mallory-Weiss – cauze și factori de risc
Nu se cunosc în totalitate mecanismele prin care apar lacerațiile care descriu acest sindrom. Se speculează că, atunci când presiunea intraabdominală crește brusc și foarte mult (ca în cazurile de vomă și vărsături puternice), conținutul gastric ajunge în esofag și, din cauza presiunii foarte mari, provoacă rupturi longitudinale ale mucoasei. Aceste rupturi pot fi îndeajuns de profunde pentru a afecta arterele și venele submucoase, ducând la sângerarea specifică în caz de sindrom Mallory-Weiss. Lacerațiile tind să fie longitudinale, și nu circumferențiale, probabil ca urmare a formei cilindrice a esofagului și stomacului. Cauzele asociate cu acest sindrom pot fi:
- consumul excesiv de alcool reprezintă principalul factor predispozant, deoarece peste 70% dintre persoanele diagnosticate cu sindrom Mallory-Weiss au antecedente pozitive. Atunci când o persoană cu sindrom Mallory-Weiss suferă și de hipertensiune portală sau prezintă, de asemenea, varice esofagiene, sângerarea este mult mai abundentă;
- hernia hiatală (protruzia unui organ din partea superioară a stomacului în cavitatea toracică, prin deschiderea esofagiană a diafragmei) poate duce la sindromul Mallory-Weiss;
- bulimia nervoasă, hyperesmis gravidarum (greață severă în stadiile inițiale ale sarcinii) sau boala de reflux gastroesofagian cresc riscul de sindrom Mallory-Weiss, toate fiind asociate cu regurgitarea conținutului gastric înapoi spre esofag. Tusea convulsivă, crizele epileptice, ulcerul gastric sau ulcerul duodenal se pot asocia, de asemenea, cu acest sindrom;
- afecțiunea este precipitată de creșterea bruscă a presiunii intraabdominale (vărsături, efort, tuse puternică, resuscitare cardiopulmonară, traumatisme abdominale contondente);
- în unele cazuri, poate fi vorba despre sindrom Mallory-Weiss iatrogen, dar foarte rar. Poate apărea drept o complicație a procedurilor invazive (endoscopia gastrointestinală superioară, ecocardiografia transesofagiană). Riscul ca aceste investigații să ducă la sindrom Mallory-Weiss este foarte mic (0,5%);
Hiperemeza gravidică este principala cauză care duce la sindrom Mallory-Weiss la femeile care se află la vârstă reproductivă. Din acest motiv, se recomandă întotdeauna efectuarea testului de sarcină în astfel de situații. Cealaltă etiologie, și anume consumul abundent de alcool, urmat de vărsături puternice și violente, se certifică în peste 70% dintre persoanele diagnosticate printr-o endoscopie.
Sindrom Mallory-Weiss – simptome și manifestări
Tabloul clinic asociat diagnosticului de sindrom Mallory-Weiss poate fi chiar absent, în special în cazurile ușoare. În 85% dintre cazuri, principalul simptom al sindromului este hematemeza, adică vărsăturile cu sânge. Cantitatea de sânge eliminată este variabilă: de la mucus care are pe suprafața sa dungi de sânge, până la eliminare abundentă de sânge, de culoare roșu aprins. Dacă apare și durerea epigastrică, se denotă prezența unui factor predispozant (de cele mai multe ori, este vorba despre boala de reflux gastroesofagian). În cazuri severe de sindrom Mallory-Weiss, pot apărea simptome precum melena (eliminarea unui scaun negru), amețeli sau chiar sincopă.
Sindrom Mallory-Weiss – protocol de diagnostic
Endoscopia gastrointestinală superioară reprezintă standardul de diagnostic în cazul în care este suspectat acest sindrom Mallory-Weiss. Prin această investigație se poate observa prezența (sau absența) lacerațiilor specifice în caz de sindrom Mallory-Weiss. În cele mai multe cazuri, poate fi observată o ruptură liniară, în partea proximală a curburii mici a stomacului, chiar sub cardia (orificiul prin care stomacul și esofagul comunică), confirmându-se astfel diagnosticul. Această investigație nu este utilă doar în caz de sindrom Mallory-Weiss, ci poate fi utilă pentru a putea descoperi și alte posibile cauze ale sângerării (varice esofagiene, ulcer gastric sau duodenal).
Alte teste de laborator utile pentru a stabili diagnosticul diferențial de sindrom Mallory-Weiss, identificând și cauza care stă la baza acestuia, pot fi:
- hemoleucograma completă;
- concentrația hemoglobinei, hematocritul;
- profilul hemostazei (timpul de protrombină și timpul parțial de tromboplastină, numărul de trombocite, timpii coagulării; alcoolismul cronic se asociază cu număr mic de trombocite).
În cazuri deosebit de severe se poate recomanda angiografia. O astfel de investigație, chiar dacă nu se recomandă în primă instanță, este eficientă în cazul sângerărilor cronice, active, sau când nu poate fi realizată endoscopia gastrointestinală superioară. Rezultatele obținute ajută deosebit de mult la localizarea locului în care se află ruptura hemoragică, în vederea opririi sângerării.
Sindrom Mallory-Weiss – alternative de tratament
Diagnosticul de sindrom Mallory-Weiss este deseori autolimitat, iar recurența este neobișnuită. Managementul inițial vizează stabilizarea stării generale și o abordare conservatoare, de obicei pentru oprirea sângerării. În caz de sângerare severă, protocolul terapeutic este unul de urgență. De obicei, majoritatea persoanelor cu sindrom Mallory-Weiss sunt tratate conservator, în regim de spitalizare, până când se realizează hemostaza (oprirea sângerării) și se rezolvă simptomele asociate. Ulterior, se poate avea în vedere tratamentul afecțiunii de bază, dacă există. Consumul de alcool ar trebui limitat la minimum, deoarece poate provoca un nou episod de sângerare.
Tratament farmacologic
- inhibitori ai pompei de protoni (IPP) și blocanți H2, pentru a scădea aciditatea gastrică, mai ales pentru că aciditatea crescută împiedică refacerea mucoasei gastrice și esofagiene;
- antiemetice (antivomitive), pentru a controla greața și vărsăturile.
Tratament endoscopic
- recomandată la persoane cu sindromul Mallory-Weiss care prezintă sângerare continuă sau recurentă;
- injecție locală cu epinefrină, pentru a opri sângerarea prin vasoconstricție;
- electrocoagularea multipolară;
- injectarea unui agent sclerozant;
- electrocoagularea cu plasmă de argon;
- ligatura endoscopică.
Angioterapia
- injectarea unui agent vasoconstrictiv (vasopresină);
- embolizarea arterei gastrice stângi sau mezenterice superioare, atunci când endoscopia nu a avut rezultatele dorite.
Tratament chirurgical
- este rareori necesar, și trebuie luat în considerare doar dacă procedurile endoscopice și cele de angioterapie nu au avut rezultatele dorite;
- închiderea laparoscopică a lacerațiilor are rezultatele dorite.
Sindrom Mallory-Weiss – complicații și riscuri asociate
Pentru majoritatea persoanelor, alternativele de tratament sunt curative și lipsite de complicații. Sângerarea se oprește de obicei spontan și lacerația se vindecă de la sine, în aproximativ 72 de ore. Hemoragia gastrointestinală superioară variază, dar de cele mai multe ori nu ridică niciun fel de necesitate a unei transfuzii de sânge. La persoanele cu sindrom Mallory-Weiss sever, cu sângerări masive, pot apărea complicații legate de hemoragia continuă și violentă: infarctul de miocard, tulburări metabolice, șoc hipovolemic. Decesul poate apărea când sângerarea nu este oprită și este deosebit de severă. Perforația esofagiană și recurența sindromului sunt foarte rare.
foto: shutterstock.com
