Faza grava si tardiva a infectiei cu virusul imunodeficientei umane (H.I.V.1 si H.I.V.2). SIDA este abrevierea franceza pentru sindromul imunodeficientei dobandite echivalentul in limba engleza este AIDS. H.I.V.1 si H.I.V.2 distrug unele globule albe, anume limfocitele T4 sau CD4, care constituie baza activa a imunitatii antiinfectioase. Aceasta distrugere provoaca in consecinta o deficienta a sistemului imunitar. Numele de SIDA, sau de SIDA declarata, se da formelor majore ale acestei deficiente imunitare: scaderea numarului de limfocite T4 sub 200 pe milimetrul cub de sange – numarul normal al acestora fiind intre 800 si 1000. O persoana seropozitiva la H.I.V. (al carei sange contine anticorpi specifici indreptati impotriva virusului HIV, ceea ce dovedeste infectarea sa cu acest virus) nu prezinta in mod obligatoriu semnele bolii. Ea este totusi purtatoare de virus si deci susceptibila sa il transmita.
Istoric – Izolat in 1983 la Institutul Pasteur din Paris de catre echipa Prof Luc Montagnier, H.I.V. face parte din familia retrovirusurilor (virusuri cu A.R.N., capabile sa-l copieze pe acesta in A.D.N. proviral datorita unei enzime pe care o contine, reverstranscriptaza). In 1986, cercetatorii francezi au demonstrat existenta unui al doilea virus. Botezat H.I.V.2, cu structura apropiata de cea a lui H.I.V.1, a carui origine geografica se situeaza esentialmente in Africa de Vest. Nici pana in prezent nu exista certitudinea originii lui H.I.V.1, desi prevalenta sa este foarte mare in Africa Centrala.
Propagarea SIDA – Primele manifestari diagnosticate de SIDA merg pana in anul 1981.
Actualmente se estimeaza (1997) ca mai mult de 14 milioane de persoane sunt infectate cu virusul, din care mai mult de jumatate (9 milioane) in Africa. Numarul de cazuri de SIDA declarata, din intreaga lume, este evaluat la aproape 1,6 milioane. Proportia printre acesti bolnavi, a subiectilor „cu risc”, considerati multa vreme ca fiind singurii expusi infectiei (homosexualii masculini, toxicomanii utilizatori de seringi, transfuzatii), tinde sa scada, in timp ce proportia heterosexualilor afectati creste. Boala afecteaza actualmente mai ales femeile, care pot s-o transmita copilului lor atunci cand sunt gravide, si are drept consecinta cresterea numarului de cazuri de SIDA la copii.
Contaminarea – Transmiterea virusului SIDA se face in trei modalitati principale: pe cale sexuala (la nivelul mucoaselor genitale, fie ca este vorba de sperma, de lichid prostatic sau de secretii vaginale); pe cale sangvina (transfuzia sangelui sau a produselor sangvine contaminate, utilizarea de seringi infectate): pe cale transplacentara (de la mama seropozitiva la copil, in timpul sarcinii) si in cursul alaptarii materne. Virusul fiind, de asemenea, prezent in lacrimi si in saliva, este deci posibila o contaminare prin muscatura, precum si o contaminare in cazul unui sarut profund, in caz de leziuni ale mucoaselor bucale. Totusi, n-a fost raportat nici un caz de transmisie de acest tip.
Calea sangvina – Este un mod de transmisie puternic contaminant, riscul fiind evaluat la 90%, fie ca este vorba de transfuzii, fie ca se intampla prin injectarea de droguri pe cale venoasa. De asemenea hemofilicii, care necesita injectari frecvente de produse de sange, au fost deosebit de afectati de SIDA pana cand s-au luat masurile preventive (verificarea si incalzirea produselor transfuzate) care sa puna capat acestei contaminari. Reutilizarea materialului medical (seringi de plastic, ace) fara sterilizarea lui, un act legat de penuria de material, este un factor subestimat de contaminare, a carui importanta ramane de evaluat si care justifica cea mai mare atentie, cel putin individuala. Transmisia prin acele de acupunctura sau prin cele de tatuaj si prin lamele de ras este posibila din punct de vedere teoretic.
Calea sexuala – Este calea de contaminare cea mai raspandita, toate practicile sexuale putand fi contaminante in diferite grade. In tarile occidentale, ea priveste inca in principal homosexualii masculini, dar boala se propaga in sanul populatiei heterosexuale, mai cu seama in cursul raporturilor sexuale cu toxicomani deja contaminati. In tarile in curs de dezvoltare, propagarea se face in majoritate pe cale heterosexuala. Transmisia infectiei este favorizata de microtraumatismele mucoaselor si de bolile transmisibile sexual care antreneaza ulceratii la nivelul organelor sexuale, prin raporturile sexuale in perioada fluxului menstrual (perioada cea mai contaminanta la femeia seropozitiva) si prin sodomie (coit anal), din cauza fragilitatii relative a mucoasei rectale.
Riscul de transmisie heterosexuala este mai putin important decat cel legat de homosexualitate. Este suficient un singur raport care sa fie contaminant. Se manifesta un dezacord in transmisia de la barbat la femeie si de la femeie la barbat, riscul parand sa fie mai mare pentru o femeie de a fi contaminata de catre un barbat decat invers.
Transmisia de la mama la copil – Procentajul de transmisie a virusului de la mama la fat in timpul sarcinii variaza dupa starea clinica a femeii gravide. Dupa studii efectuate in Europa, mai putin de 20% dintre copiii nascuti dintr-o mama seropozitiva, dar care inca nu prezinta simptomele bolii, ar fi la randul lor contaminati. In Africa, procentajul de transmisie constatat este de ordinul a 30 pana la 40%, acest fapt fiind legat probabil de afectiunile cu transmisie sexuala netratate, mai frecvente in Africa, si care favorizeaza penetrarea virala.
Toti copiii nascuti din mame seropozitive sunt seropozitivi la nastere, deoarece ei poarta anticorpii mamelor lor. Atunci cand nu sunt infectati, ei devin seronegativi spre varsta de 15 pana la 18 luni. Se poate incerca totusi sa se verifice daca este prezent chiar virusul incepand cu varsta de 3 luni, multumita tehnicilor de cultivare a virusurilor. Boala evolueaza lent (in vreo zece ani) la aproximativ 75% dintre copii si foarte rapid (in mai putin de 5 ani) la aproximativ 20% din cazuri.
Exista un risc de transmisie a H.I.V. prin laptele matern. Desi n-a fost inca posibil sa se masoare cu precizie, Organizatia Mondiala a Sanatatii estimeaza ca la copiii hraniti la san de mamele seropozitive pana la 15% dintre infectiile cu H.I.V. ar putea fi ocazionate de alaptare, oricum nerecomandata, in tarile occidentale, femeilor seropozitive sau bolnave de SIDA.
Diferitele etape ale infectiei cu virus – O data intrat in limfocite, H.I.V. difuzeaza foarte rapid in organism. Acesta produce ca reactie anticorpi anti-H.I.V. specifici, ceea ce se poate pune in evidenta in serul sangvin la sfarsitul perioadei de seroconversie (momentul in care apar anticorpii de la o persoana contaminata), adica dupa 3 luni cu certitudine; exista deci o perioada de 3 luni, care urmeaza contaminarii si in timpul careia individul este purtator de virus fara ca acest lucru sa fie decelabil prin teste. O data infectata, persoana se numeste seropozitiva pentru H.I.V.
Anticorpii anti-H.I.V. dovedesc reactia organismului fata de infectia cu virus, dar sunt incapabili sa distruga virusul; in fapt, H.I.V. isi modifica structura pentru a scapa de anticorpi. In saptamanile care urmeaza infectiei, un anume numar de pacienti sufera de tulburari trecatoare grupate sub denumirea de primo-infectie; la altii, infectia trece total neobservata. Dupa o perioada de latenta, de o durata variabila – in medie intre 7 si 11 ani dupa seroconversie – in timpul careia virusul continua sa se multiplice, manifestarile clinice de SIDA apar la majoritatea pacientilor, sub o forma fie minora, fie majora. Procentajul de pacienti care dezvolta boala nu este cunoscut inca decat cu aproximatie. La anumite persoane, perioada de latenta este foarte scurta (de la 1 la 3 ani). Exista, de asemenea, subiecti seropozitivi, zisi supravietuitori de durata lunga (Long Term Survivors, sau LTS) la care SIDA nu se declara decat dupa vreo cincisprezece ani.
La copil, evolutia este, in general, mai rapida si mai grava decat la adult. Doua evolutii sunt posibile: o forma severa, cu prognostic sumbru, care se declara inaintea varstei de 6 luni si se traduce prin semne neurologice grave si deficit imunitar foarte mare; o alta forma mai putin grava, cu evolutie cronica.
Faza acuta a primo-infectiei – Aceasta survine la 20 pana la 50% dintre persoanele infectate, indiferent de modul de contaminare, in urmatoarele 15 zile sau 3 luni dupa contaminare. Aceasta primo-infectie ia aspectul unei mononucleoze infectioase: febra care poate dura si o luna, tumefactie a ganglionilor limfatici, curbaturi, dureri articulare, eruptie cutanata care evoca o rujeola – sau uneori urticarie – disfagie (greutate la inghitit) dureroasa. In cursul acestei faze au mai fost descrise si candidoze acute, care afecteaza mucoasele, ca si ulceratii bucale. Mult mai rar survin manifestari neurologice: meningita acuta limfocitara, paralizie faciala, mielopatie, neuropatie periferica, encefalita. Aceasta primo-infectie dispare spontan in aproximativ o luna.
Faza de infectie cronica asimptomatica – Aceasta dureaza de la 1 la 7 ani (sau mai mult) si corespunde unei faze de multiplicare a virusului. Aceasta perioada poate sa nu se traduca prin nici un simptom. In 20 pana la 50% din cazuri, ea se manifesta prin adenopatii (umflarea ganglionilor limfatici) generalizate si persistente. Acestea sunt, in general, simetrice si afecteaza mai frecvent regiunile cervicala, maxilara, submaxilara si occipitala.
Forme minore ale infectiei – Acestea semnaleaza o atingere inca moderata a sistemului imunitar.
– Infectiile minore cutanate sau mucoase, virale sau micotice, nu sunt specifice infectiei cu H.I.V., dar iau la subiectii afectati o forma cronica sau recidivanta: candidoze bucale (margaritarel) sau anogenitale, dermatita seboreica a fetei, foliculite, prurigo, veruci, zona zoster.
– Bolile auloimune sunt relativ putin frecvente. Se poate observa o parotidita (inflamatie a glandei parotide), un sindrom al lui Raynaud (vasoconstrictie care afecteaza mainile in cursul expunerii lor la frig si antreneaza o oprire a circulatiei arteriale, apoi o cianoza locala), un sindrom uscat (uscaciune excesiva a gurii si a ochilor, iar la femei si a vaginului), manifestari articulare inflamatorii si dureroase, miozite (inflamatii dureroase ale tesuturilor musculare).
– Semnele generale constau intr-o alterare a starii generale, intr-o febra prelungita, transpiratii, o slabire, o diaree persistenta. Denumirea acestuia de sindrom inrudit cu SIDA (ARC) a fost abandonata.
Sida declarata – Formele majore ale infectiei, ori SIDA declarata, sunt, de asemenea, foarte variabile.
– Infectii oportuniste: atunci cand imunodepresia este majora, riscul de infectii oportuniste este important; se numeste infectie oportunista o infectie legata de un microorganism (bacilul lui Koch responsabil de tuberculoza, de exemplu) care „profita” de starea precara a apararii imunitare pentru a se dezvolta. Aceste infectii sunt foarte des legate intre ele, in cadrul aceluiasi organ, ceea ce complica diagnosticarea si tratarea lor. Pe de alta parte, aceste infectii tind sa recidiveze, tinand cont atat de persistenta lor in mediu sau in organism, cat si de neameliorarea, chiar degradarea, treptata, a imunitatii pacientului.
– Infectiile bacteriene sunt mai frecvente in cursul infectiei cu H.I.V. Tuberculoza afecteaza indeosebi pacientii care traiesc in conditi defavorabile (toxicomani, tari in curs de dezvoltare). Infectiile fungice sunt socotite printre cele mai frecvente dintre cele oportuniste in cursul SIDA.
– Infectiile parazitare care afecteaza bolnavii de SIDA sunt in numar de patru:
– criptosporidioza care antreneaza la imunoderpimati o diaree masiva responsabila de o alterare a starii generale, de o puternica deshidratare, si este insotita de febra si de dureri abdominale
– microsporidioza ar putea fi responsabila de 20 pana la 30% din diareile inexplicabile
– pneumocistoza constituie infectia inaugurala pentru SIDA in 15 pana la 50% dintre cazuri daca nu a fost instituit un tratament preventiv. Ea se manifesta printr-o tuse uscata si crescanda, si poate conduce la insuficienta respiratorie
– toxoplasmoza duce, in cursul SIDA, la reactivarea unei infectii vechi, care trece neobservata. Ea antreneaza tulburari neurologice majore in caz de localizare cerebrala.
Infectiile virale observate in cursul SIDA privesc in special infectiile cu virusuri latente, integrate in genomul anumitor celule, care sunt reactivate din cauza deficitului imunitar. Ele afecteaza 20 pana la 50% dintre pacienti.
In afara infectiilor oportuniste, cea de a doua mare manifestare a SIDA este dezvoltarea anumitor tumori canceroase: tumorile care afecteaza bolnavii de SIDA sunt sarcomul lui Kaposi si limfoamele maligne.
– Sarcomullui Kaposi are o prevalenta mai ridicata la pacientii seropozitivi homosexuali comparabil cu alti pacienti, ceea ce sugereaza responsabilitatea unui agent transmisibil pe cale sexuala. Forma cutanata, cu leziuni plane, violacee, nedureroase, constituie expresia cea mai frecventa. Sunt posibile localizarile viscerale, mai ales in caz de imunodepresie majora.
– Limfoamele maligne sunt cauzate de o proliferare canceroasa a precursorilor limfocitelor, limfocitele T si B.
Diagnostic – Diagnosticarea infectiei cu H.I.V. se face prin punerea in evidenta in sange a anticorpilor indreptati impotriva virusului. Diagnosticul nu poate fi stabilit cu certitudine decat dupa 3 luni de la momentul infectarii (perioada muta in timpul careia anticorpii sunt prezenti in cantitate prea mica, pentru a fi decelabili). Se face apel la doua teste specifice, testele ELISA si Western-Blot. Testul ELISA – care este utilizat in primul rand – dand uneori rezultate fals pozitive, este controlat cu ajutorul testului Westem-Blot. Depistarea este obligatorie pentru donatorii de sange sau de organe. Testarea este in mod deosebit recomandata femeilor gravide sau persoanelor care doresc sa conceapa un copil, precum si subiectilor expusi (toxicomani, prostituate etc.)
In majoritatea tarilor, medicul este dator sa declare autoritatilor sanitare orice caz de SIDA de care are cunostinta. Aceasta declaratie nu este nominativa, anonimatul bolnavului fiind astfel respectat.
Tratament – Acesta cuprinde doua capitole: tratamentele de inhibitie a virusului si tratamentele preventive sau curative ale diferitelor boli dezvoltate. De altfel, un oarecare numar de reguli de viata sunt recomandate persoanelor seropozitive, cu scopul de a frana evolutia spre SlDA declarata si transmisia bolii.
– Tratamentul impotriva virusului se bazeaza pe mecanismele care inhiba replicarea virala, ca zidovudina (AZT) sau didanozina. Se folosesc, de asemenea, antiproteazele, proteazele fiind enzimele care permit virusului sa fabrice proteine necesare supravietuirii sale. Uneori, este util sa fie asociate unele cu altele pana la trei astfel de medicamente (triterapie), cu scopul de a-i creste eficacitatea globala. Aceste diferite metode de tratament antreneaza o ameliorare provizorie a starii bolnavului. In plus, dupa studii recente, luarea de AZT de catre o femeie gravida contaminata ar diminua cu 50% riscul contaminarii fatului. Totusi, nici o terapeutica nu permite actualmente sa se aiba in vedere o eradicare a virusului din organism, deoarece el este integrat in genomul (totalitatea genelor purtate de catre cromozomi) limfocitelor pe care le infecteaza.
– Tratamentele preventive sau curative, a consecintelor deficitului imunitar (infectii oportuniste, tumori), se bazeaza pe administrarea de antibiotice, de antifungice si de antimitotice (ehimioterapie, interferon), precum si pe radioterapie si chirurgie.
– Sfaturile pentru igiena vietii cuprind precautiile care trebuie sa fie luate de o persoana seropozitiva pentru a nu se recontamina. In fapt, contaminarile multiple, prin aporturile repetate de virus pe care le antreneaza, precipita evolutia bolii, deci trecerea la faza de SlDA declarata. Seropozitivului i se mai recomanda sa-si asigure o urmarire medicala regulata: medicamente administrate preventiv sau precoce si asociate cu o buna igiena a vietii (alimentatie corecta, curatenie corporala, odihna, abtinerea de la medicamente sau de la droguri care pot deprima suplimentar imunitatea, abtinerea de la activitati care risca provocarea unor raniri), intarzie deosebit de eficace evolutia bolii.
Prevenirea – Prevenirea SIDA consta in prevenirea contaminarii cu H.I.V. Orice persoana contaminata poate transmite imediat virusul, chiar in timpul perioadei care precede seroconversia, adica atunci cand contaminarea sa nu poate fi constatata.
– Prevenirea infectiei prin contaminare sangvina consta in analizarea sistematica a produselor sangvine inainte de utilizarea lor. Subzista totusi un risc legat de perioada muta de 3 luni, risc evaluat la 300.000; este in consecinta recomandat sa se limiteze indicatiile de transfuzie si, atunci cand lucrul acesta este posibil (interventie chirurgicala care nu este realizata in regim de urgenta), sa se procedeze de preferinta la autotransfuzii (transfuzarea bolnavului cu propriul lui sange prelevat inainte de interventie). Intepaturile si taieturile accidentale facute cu instrumente contaminate sau banuite de a fi contaminate trebuie dezinfectate imediat. Deseurile medicale trebuie sa fie ambalate in recipiente etanse si incinerate.
Procentajul de contaminari noi crescand din ce in ce mai mult la toxicomanii care-si transmit seringile de la unul la altul, masurile de prevenire privesc insasi toxicomania: programe de droguri de substitutie, incitarea la dezinfectarea seringilor, programe de furnizare de material nou: H.I.V. este distrus sau inactivat dupa un contact de 15 minute cu apa de Javel (solutie 5-10% hipoclorit de potasiu in apa) proaspata cu alti germeni, intre care virusul hepatitei B.
– Prevenirea transmiterii pe cale sexuala consta, in cursul raporturilor sexuale, in utilizarea prezervativului masculin. Acesta constituie actualmente singura protectie eficace impotriva SlDA si impotriva bolilor cu transmisie sexuala in general. Prezervativul trebuie sa fie utilizat indiferent de tipul practicilor sexuale. Orice rabat facut in folosirea prezervativului favorizeaza extinderea bolii. Orice persoana infectata care are relatii sexuale neprotejate, fie ca sunt heterosexuale sau homosexuale, trebuie sa fie constienta de riscurile la care isi supune partenerii. Infatisarea sau clasa sociala a partenerilor nu pot constitui indicatii cu privire la faptul ca sunt sau nu purtatori ai virusului.
Prezervativul trebuie sa fie utilizat in conformitate cu modul lui de intrebuintare (aplicarea lui inainte de orice penetrare, nefolosirea unui agent lubrifiant pe baza de vaselina, retragere inaintea detumescentei). Raporturile bucogenitale sau bucoanale trebuie sa fie evitate, deoarece ele nu sunt fara risc. Utilizarea de creme sau de geluri spermicide nu poate constitui decat o masura complementara fata de prezervativ in cazul ca el ar fi prost utilizat (scapari) sau ca s-ar rupe.
– Prevenirea contaminarii pe cale transplacentara consta intr-o mai buna informare a femeilor in cauza: conceptia este contraindicata in cazul femeilor contaminate, care pot transmite virusul copilului, dar si in cazul barbatilor contaminati, susceptibili sa contamineze mama si, in consecinta, copilul.
– Prevenirea contaminarii prin laptele matern consta in practicarea unei depistari a virusurilor H.I.V.1 si H.I.V.2, pe de o parte, la femeile gravide care doresc sa-si alapteze copilul.
Cum nu se transmite virusul SIDA – Majoritatea actelor vietii cotidiene nu comporta absolut nici un risc de infectare cu virusul SIDA; este deci total nejustificat a te teme sau a evita frecventarea persoanelor purtatoare ale acestui virus. O strangere de mana, un sarut pe obraz sunt inofensive, ca si frecventarea locurilor publice (localuri de munca, scoala, piscina, transportul in comun, cinema), contactul cu obiecte precum clanta usii, toaletele publice sau telefonul, ori intepatura unei insecte (tantarilor, purice). Doar ustensilele care pot taia pielea (acele pentru acupunctura, injectiile, dispozitivele de facut gauri in urechi, tatuajele, lamele de ras, materialul pentru tratament dentar si cel pentru manechiura si pedichiura). Trebuie sa constituie obiectul unei sterilizari atente inaintea fiecarei utilizari.
De altfel, donatorii de sange nu intampina nici un risc de a contracta boala, materialul utilizat fiind steril si de folosinta unica.
Perspectivele – La ora actuala, inca nu exista un medicament care sa permita intreruperea totala si definitiva a propagarii bolii.
Dificultatile de elaborare a unui vaccin rezida indeosebi in utilizarea unor „modele” animale (cimpanzeu), a caror reactie la infectia cu virus este diferita de cea a omului sau este inexistenta. In plus, un eventual vaccin ar trebui sa tina cont de variabilitatea virusului: se estimeaza ca in lume ar exista vreo 1 000 de varietati de H.I.V .
In afara modurilor de contaminare mentionate (sange, raporturi sexuale, sarcina, alaptare), nu exista posibilitatea de transmisie a virusului SIDA de la o persoana seropozitiva la anturajul ei. La ora actuala, cea mai buna arma impotriva acestei boli redutabile ramane prevenirea. Reactiile de respingere din colectivitati a persoanelor seropozitive si a bolnavilor de SIDA tind sa dispara atunci cand o informare corecta a populatiei este realizata, chiar daca bolnavii de SIDA se mai lovesc inca destul de regulat de neintelegerea celor din jur.
Sinonim: SIDA.
