Micronodulii pulmonari sunt leziuni radiologice frecvent întâlnite în practica medicală, de cele mai multe ori fiind descoperiți accidental în urma investigațiilor toracice. Aceștia pot apărea la nivelul unuia sau ambilor plămâni, având o distribuție variată, și pot fi unici sau multipli. Este important de știut că la nivelul acestor organe se pot dezvolta și alte tipuri de formațiuni, așadar nu doar micronoduli pulmonari. Micronodulii pulmonari sunt definiți ca fiind formațiuni de tip nodular cu un diametru mai mic de 6 milimetri, dar mai mare de 2 milimetri. Formațiunile care au dimensiuni mai mici de 2 milimetri poartă denumirea de micronoduli miliari (tuberculoză).
Micronoduli pulmonari – ce sunt și cum apar?
Micronodulii pulmonari sunt opacități bine circumscrise, cu dimensiuni sub 6 milimetri, uzual evidențiate prin tehnici imagistice de înaltă rezoluție, cum ar fi tomografia computerizată (CT-ul). La adulți, astfel de micronoduli pulmonari pot fi observați în până la 35% din cazuri. Există o gamă variată de posibile cauze care explică apariția unor astfel de formațiuni – procese de tip inflamator, infecțios, neoplazic și fibrotic. Pe baza dispunerii acestora în arhitectura pulmonară, pot fi clasificați astfel:
- micronoduli pulmonari centrolobulari: localizați predominant în interiorul lobilor secundari (sugerează o posibilă etiologie bronhiolară sau vasculară);
- micronoduli pulmonari perilimfatici: urmează traiectele limfatice (sugerează o cauză fie de natură granulomatoasă, fie neoplazică);
- micronoduli randomizați: distribuiți aleatoriu în parenchimul pulmonar (sugerează posibila metastazare hematogenă).
În peste 95% dintre cazuri, astfel de micronoduli pulmonari sunt benigni, necanceroși. Însă, în cazuri izolate, mai ales atunci când aceștia au distribuție extinsă și tind să crească în dimensiuni de la o investigație la alta, pot sugera un proces canceros. Formațiunile pulmonare cu diametru cuprins între 6-30 de milimetri poartă denumirea de noduli pulmonari, iar formațiunile care au un diametru mai mare de 30 de milimetri poartă denumirea de mase pulmonare.
Tipuri de micronoduli pulmonari
Clasificarea micronodulilor pulmonari se bazează pe caracteristicile imagistice ale acestora:
- micronoduli solizi: apar hiperdenși pe CT și pot fi benigni (granuloame, hamartoame), mult mai rar maligni (metastaze pulmonare, adenocarcinom);
- micronoduli parțial solizi („de sticlă mată”): acești micronoduli pulmonari se prezintă cu o densitate mai scăzută pe filmul radiografic, fiind asociați cu procese inflamatorii susținute, leziuni maligne incipiente (adenocarcinomul in situ);
- micronoduli calcificați: indică, de obicei, o cauză benignă (infecții granulomatoase de tipul tuberculozei, histoplasmozei);
- micronoduli cavitari: pot fi rezultatul infecțiilor fungice, tuberculozei sau în anumite cazuri a proceselor neoplazice avansate.
De cele mai multe ori, sunt identificați micronoduli pulmonari solizi. Aceștia au o densitate de țesut moale și, pe filmul radiografic, acoperă conturul vaselor cu care intră în contact. Acest tip de micronoduli este deseori descoperit accidental, de obicei după efectuarea unui CT toracic.
Micronoduli pulmonari – cauze și factori de risc
Cauzele care duc la micronoduli pulmonari sunt foarte vaste. Stabilirea diagnosticului ar trebui să aibă în vedere multiple categorii de afecțiuni, cum ar fi:
Cauze infecțioase
- tuberculoza pulmonară: prezența de micronoduli pulmonari (sub 2 milimetri, numiți noduli miliari) cu distribuție perilimfatică și afectarea zonelor apicale ar trebui să ridice suspiciune de tuberculoză miliară;
- infecții fungice: histoplasmoza, coccidiomicoza sau aspergiloza pot determina micronoduli pulmonari, de obicei calcificați;
- infecții virale și bacteriene: duc la reacții inflamatorii cu formare de micronoduli tranzitorii care, în unele cazuri, pot persista perioade lungi de timp.
Afecțiuni inflamatorii și autoimune
- sarcoidoza: micronoduli pulmonari cu distribuție perilimfatică și adenopatii hilare;
- pneumoconioza: expunerea prelungită la particule inhalatorii (silice, azbest) determină, în unele cazuri, formarea de micronoduli pulmonari fibrotici;
- granulomatoza Wegener: vasculită cu formarea de micronoduli cavitari.
Etiologie neoplazică
- adenocarcinom in situ: poate apărea sub forma micronodulilor parțial solizi;
- metastaze pulmonare: din cancerul tiroidian, renal, mamar (micronoduli diseminați).
Cauze iatrogene
- reacții post-terapeutice: după radioterapie sau chimioterapie;
- reacții post-infecțioase: formarea de țesut cicatricial după o infecție puternică poate duce la persistența unor leziuni micronodulare reziduale.
Principalii factori care cresc riscul de a dezvolta micronoduli pulmonari sunt fumatul (fie activ, fie pasiv), vârsta înaintată, infecții pulmonare și afecțiunile pulmonare cronice, cum ar fi BPOC (boala pulmonară obstructivă cronică). Expunerea la particule inhalatorii toxice, cum ar fi spre exemplu azbestul, silicele, funinginea, vaporii de motorină, arsenic, de cadmiu și nichel, dar și la persoanele care lucrează în minele de cărbune, crește riscul de a dezvolta micronoduli.
Micronoduli pulmonari – simptome și manifestări clinice
Aproximativ 95% dintre pacienții care au micronoduli pulmonari sunt asimptomatici. Așa cum s-a menționat, de cele mai multe ori aceștia sunt descoperiți pur și simplu accidental, de obicei în cadrul unei tomografii computerizate toracice. Totuși, deoarece în unele cazuri apariția poate indica un posibil proces malign, este foarte important să se cunoască și simptomele asociate:
- tuse cronică, dureri la nivelul pieptului;
- dispnee progresivă;
- hemoptizie (tuse cu sânge; sugerează etiologie malignă sau tuberculoasă);
- febră, transpirații nocturne;
- scădere nejustificată în greutate.
Astfel de simptome ar trebui urmărite cu atenție în special dacă pacientul prezintă și factori de risc, cum ar fi istoricul familial pozitiv de cancer pulmonar și fumatul. Totuși, de cele mai multe ori, acești micronoduli pulmonari sunt benigni, nu maligni.
Diagnosticul de micronoduli pulmonari
După cum s-a menționat, cei mai mulți micronoduli pulmonari sunt descoperiți accidental prin investigații precum CT-ul toracic. Totuși, stabilirea cauzei de bază implică abordare algoritmică bazată pe:
- CT de înaltă rezoluție: stabilirea dimensiunii, densității, distribuției și morfologiei acestor micronoduli pulmonari;
- PET-CT: caracterizarea metabolică a leziunilor suspecte de malignitate;
- bronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar și biopsie pulmonară transbronșică;
- biopsia ghidată CT: indicată în cazul micronodulilor cu suspiciune malignă.
De obicei, biopsia este indicată în cazul în care nodulii sunt mai mari, peste 9 milimetri, având și caracteristici ușor atipice. În cazul unei mase pulmonare, se accelerează necesitatea prelevării unei biopsii.
Tratament micronoduli pulmonari
Tratamentul pentru micronoduli pulmonari se individualizează în funcție de cauza de bază. Prin urmare, poate include următoarele:
- micronoduli infecțioși: antibioterapie, antifungice, tratament anti-TBC conform ghidurilor;
- micronoduli inflamatori: corticoterapie, terapie imunomodulatoare;
- micronoduli neoplazici: chirurgie, radioterapie sau terapii țintite (inhibitori EGFR și ALK), în funcție de profilul molecular.
Deoarece majoritatea micronodulilor pulmonari identificați sunt benigni și asimptomatici, este recomandată în mod obișnuit monitorizarea imagistică periodică a acestora, conform ghidurilor Fleischner Society 2017 (în funcție de dimensiunea, consistența, factorii de risc ai pacientului).
Micronoduli pulmonari – există risc de cancer pulmonar?
Deși majoritatea micronodulilor pulmonari sunt benigni, un procent redus ar putea prezenta și leziuni maligne incipiente. Drept urmare, nu ar trebui exclusă această situație, mai ales pentru că procesele pulmonare maligne sunt deosebit de violente și cu un prognostic nefavorabil dacă sunt identificate în stadii avansate. Factorii de risc pentru potențiala malignizare includ:
- noduli cu diametru >8 milimetri;
- crește progresivă pe scanările CT de urmărire periodică;
- opacități de sticlă mată persistente;
- istoric de fumat sau expunere la agenți carcinogeni;
- istoricul familial pozitiv de cancer pulmonar;
- mase pulmonare opace (>30 de milimetri) decelate tomografic.
Studiile sugerează că aproximativ 1-2% dintre micronodulii pulmonari incidentali descoperiți, în special la fumători, pot evolua spre neoplazie. Astfel, protocolul de monitorizare la intervale regulate este esențial pentru diagnosticarea precoce, dacă este cazul, a transformărilor maligne.
Foto: shutterstock.com
