Miastenia gravis este o afecțiune cu o componentă autoimună majoră, care afectează joncțiunea neuromusculară a mușchilor scheletici. Joncțiunea musculară este unitatea anatomică la nivelul căreia se realizează contactul dintre neuron și celula musculară. La persoanele cu această boală, contactul dintre neuron și celular musculară este blocat de autoanticorpii produși de organism, care se interpun între neuron și celula musculară, distrugând și blocând receptorii acetilcolinei. Acetilcolina este un neurotransmițător implicat în transmiterea semnalul spre mușchi și, astfel, inițierea contracției fiziologice. În miastenia gravis, apare slăbiciunea musculară caracteristică.
La nivel mondial, miastenia gravis afectează, într-o formă sau alta, aproximativ 20 din 100.000 de persoane. Se observă o predominanță feminină la persoanele sub vârsta de 40 de ani, însă și o predominanță masculină la bărbații cu vârsta de 50 de ani. Miastenia gravis este rară la copii, dar se observă predilecția bolii în populația pediatrică, sub 15 ani, în țările asiatice, care prezintă semne de slăbiciune musculară extraoculară. De fapt, la aproximativ 2/3 dintre persoane, inițial boala se prezintă cu slăbiciunea mușchilor extrinseci ai ochiului, cu progresie spre cei bulbari, implicați în vorbire și deglutiție, iar apoi spre musculatura membrelor (miastenia generalizată).
Miastenia gravis – cauze și factori de risc
Miastenia gravis, în mod similar cu alte boli autoimune, apare la persoanele cu susceptibilitate genetică. Procesul autoimun, adică formarea de autoanticorpi îndreptați spre joncțiunile dintre neuroni și celulele musculare, poate fi declanșat de infecții anterioare, vaccinare, diferite tipuri de intervenții chirurgicale și chiar anumite medicamente. Proteinele implicate în menținerea și asigurarea joncțiunii neuromusculare împotriva cărora sunt produși autoanticorpi sunt:
- receptorii nicotinici de acetilcolină (n-AChR);
- kinaza specifică mușchilor (MuSK);
- proteina 4 legată de lipoproteine (LPR4).
Drept urmare, miastenia gravis poate fi clasificată în funcție de caracteristicile clinice, respectiv de tipul de autoanticorpi implicați:
- cu debut precoce: vârsta de debut mai mică de 50 de ani, cu hiperplazie a timusului;
- cu debut tardiv: vârsta de debut mai mare de 50 de ani, cu atrofie a timusului;
- boala asociată timomului (tumoră a timusului):
- boala asociată prezenței anticorpilor anti-MuSK;
- miastenia gravis oculară, doar cu afectarea mușchilor perioculari;
- miastenia gravis fără anticorpi anti-AChR și anti-MuSk detectabili.
Cu toate acestea, nu se cunosc în totalitate cauzele care duc la formarea autoanticorpilor și, prin urmare, la miastenia gravis. Hiperplazia timisului se consideră a fi printre puținele cauze ce pot duce, în mod evident, la producerea de autoanticorpi împotriva joncțiunii neuromusculare. Însă, mecanismele prin care are loc producerea lor rămân încă incomplet elucidate.
Miastenia gravis – simptome și manifestări clinice
Simptomul clinic distinctiv în miastenia gravis este slăbiciunea musculară care fluctuează, care variază ca intensitate, tinde să se agraveze cu activitatea fizică și se îmbunătățește prin odihnă. Slăbiciunea musculară poate fi agravată de o gamă variată de factori, cum ar fi infecții, căldură, stres emoțional, sarcină, intervenții chirurgicale, vaccin, anumite medicamente (betablocantele, aminoglicozidele, fluorochinolonele). Simptomele pot fi foarte subtile, cum ar fi tendința destul de neobișnuită de a tuși după înghițire, răgușeala nejustificată a vocii, oboseală ușoară după ce s-au urcat scările, erori de scris și tastare, mult mai pronunțate la sfârșitul zilei. Alte simptome:
- slăbiciune musculară extraoculară: aproximativ 85% dintre persoane se confruntă cu acest simptom, prezentarea inițială în caz de miastenia gravis. Diplopia (vederea dublă), precum și ptoza palpebrală (căderea pleoapei) sunt comune la persoanele cu miastenia gravis;
- slăbiciunea musculaturii bulbare: poate fi prezentarea inițială la 15% dintre persoane și se prezintă cu dificultăți în mestecarea mâncării, senzația de sufocare, disfagie, răgușeală, dar și cu disartrie (dificultăți de vorbire). Implicarea mușchilor faciali va determina o lipsă clară a expresivității feței, iar implicarea mușchilor gâtului duce la căderea spre înainte a capului;
- slăbiciunea membrelor: implică de obicei mușchii proximali mai mult decât cei distali, iar în mod obișnuit membrele superioare sunt mai afectate decât cele inferioare;
- criza miastenică: apare ca urmare a implicării mușchilor intercostali și diafragmei. Această complicație reprezintă o urgență medicală.
Persoanelor cu miastenia gravis le este dificil să-și mențină o postură corectă, din cauza oboselii excesive a musculaturii spatelui și gâtului. Pot apărea și modificări anormale ale mersului, mai ales în cazul în cazul în care se ajunge și la afectarea membrelor inferioare, ceea ce va duce la o scădere marcantă a tonusului muscular. Menstruația și sarcina tinde să agraveze simptomele, cu oboseală musculară semnificativă.
Miastenia gravis – opțiuni de tratament
Tratamentul în caz de miastenia gravis implică inhibitori ai colinesterazei și imunosupresoare.
Tratamentul simptomatic
- inhibitorii acetilcolinesterazei cresc nivelul de acetilcolină de la nivelul joncțiuni, deoarece previn degradarea enzimatică a acestui compus;
- bromura de piridostigmină este de preferat față de neostigmină, datorită duratei de acțiune mai lungi;
- clorura de ambenoniu este recomandată persoanelor cu miastenia gravis care au intoleranță la bromură de piridostigmină (aceasta putând provoca efecte gastrointestinale);
- persoanele cu miastenia gravis cauzată de prezența anticorpilor anti-MuSK răspund relativ slab la astfel de medicamente și, prin urmare, necesită doze mai mari.
Tratament imunosupresor
- este indicat la persoanele care prezintă simptome chiar și după tratament cu piridostigmină;
- glucocorticozii (prednison, prednisolon, metilprednisolon) și azatioprina sunt alternativele de primă linie utilizată în tratament;
- agenții imunosupresori de a doua linie includ ciclosporina, metotrexatul, micofenolatul sau ciclofosfamida și tacrolimus (acestea sunt utilizate când persoana nu răspunde la tratament de primă linie, are contraindicații sau alergii la acesta);
- recent, diverși anticorpi monoclonali, inclusiv rituximab și eculizumab, au fost utilizați în vederea tratamentului cazurilor de miastenia gravis rezistente la medicamente. Eficiența nu a fost, însă, suficient documentată.
Imunoglobuline intravenoase și plasmafereză
- aceste proceduri sunt recomandate în perioada perioperatorie, pentru a stabiliza o persoană înainte de eventuala procedură;
- de asemenea, reprezintă tratamentul de elecție în cazul crizei miastenice (acționează foarte rapid);
- se recomandă și în cazurile de miastenia gravis rezistente la imunosupresoare.
Timectomia
Reprezintă îndepărtarea chirurgicală a timusului și este recomandată în următoarele cazuri:
- orice subtip al bolii asociat cu semne de timom;
- în forma cu autoanticorpi îndreptați împotriva n-AChR, fără timom, în special la persoanele cu vârsta între 15-50 de ani, la 1-2 ani de la debutul bolii;
- în forma fără timom, seronegativă;
- nu este recomandat pentru forma cu anticorpi anti-MuSK, fără timom, și nici în cazul bolii care se manifestă doar cu afectare oculară (fără generalizare ulterioară).
Miastenia gravis – complicații și riscuri asociate
Majoritatea persoanelor cu miastenia gravis au o speranță de viață aproape de cea a populației generale, mulțumită alternativelor actuale de tratament, foarte eficiente. Acum aproximativ 50 de ani, rata mortalității era de până la 80%, din cauza crizei miastenice, iar acum s-a redus mult, fiind de aproximativ 4,5%. Morbiditatea rezultă din slăbiciunea musculară intermitentă care ar putea duce la pneumonie de aspirație și efecte adverse ale medicamentelor. În cazul bolii, există două scenarii:
- risc de generalizare: crește în cazul în care miastenia gravis apare la o vârstă înaintată, cu titruri crescute de anticorpi anti-AChR și în asociere cu timomum. Tratamentul precoce cu imunosupresoare și azotioprină reduce acest risc;
- riscul de recidivă: vârsta de debut sub 40 de ani, timectomia cât mai rapidă și administrarea de prednisolon sunt asociate cu un risc scăzut de recidivă la persoanele cu miastenia gravis.
În miastenia gravis, complicațiile grave includ criza miastenică (de obicei secundară infecțiilor, stresului) și complicațiile asociate tratamentului.
foto: shutterstock.com
