Din cauza ritmului alert în care trăim, a tentaţiilor culinare nesănătoase sau a percepţiilor greşite despre sine, tulburările alimentare pun tot mai multe probleme românilor. Subdiagnosticate, nu doar în ţara noastră, ci în întreaga lume, tulburările alimentare pot avea consecinţe extrem de grave asupra sănătăţii populaţiei. Nu doar adulţii sunt afectaţi, copiii şi adolescenţii reprezentând categorii asupra cărora trebuie avută o mare atenţie.
Tulburările de alimentaţie, tulburarea de spectru autist, cum recunoaştem depresia în cazul copiilor şi adolescenţilor sau frica de psihiatru sunt doar câteva teme abordate în cadrul unui amplu interviu cu medic rezident Maria Mădălina Leţi, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Profesor Doctor Alexandru Obregia”, doctorand pe tema Tulburărilor de Alimentaţie. Materialul a fost realizat sub îndrumarea prof. dr. Iuliana Dobrescu, medic primar neuropsihiatrie infantilă – şef Secţia Psihiatrie Pediatrică, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Profesor Doctor Alexandru Obregia”.
Care sunt cele mai frecvente tulburări de alimentaţie cu care se confruntă românii?
Tulburările de alimentație sunt subdiagnosticate nu doar în țara noastră, ci și la nivel global. Obezitatea este cea mai frecventă patologie din spectrul alimentației. Având în vedere implicațiile metabolice, cardiace și endocrinologice pe care le implică, este considerată o patologie separată, apanajul medicilor endocrinologi, diabetologi și nutriționiști. În rândul adulților, cel mai frecvent apare bulimia, mâncatul compulsiv, fără control, care scade foarte mult calitatea vieții și care, deseori, se instalează cu mulți ani înainte să fie diagnosticată. O particularitate a acestei patologii e reprezentată de faptul că greutatea se menține normală, uneori depășește limita normalului, fapt ce nu ridică niciun semn de alarmă persoanei în cauză, dar nici persoanelor din jur. Complicații precum depresia majoră sau tentative de suicid sunt elemente care le determină pe persoanele afectate/anturajul acestora să se adreseze medicului și să înceapă cât mai rapid programul de recuperare multidisciplinar.
Pe lângă tratamentul psihofarmacologic și psihoterapeutic, e nevoie și de o restructurare a relațiilor intrafamiliale, activare comportamentală și o integrare cât mai bună în mediul social. Din păcate, adresabilitatea către serviciile de psihiatrie este scăzută în România, iar aceste patologii ajung să se adreseze serviciilor specializate mult prea târziu, când este afectată destul de sever capacitatea de recuperare.
Dar în cazul copiilor şi adolescenţilor? Care este ritmul ultimilor ani, de creştere sau de scădere?
În perioada de sugar și copil mic pot apărea patologii precum: mestecatul și înghițitul unor substanțe necomestibile (PICA – copil mic – de la mestecatul gumei, capătul creionului până la tencuială, pământ, păr), regurgitarea și eliminarea/remestecarea bolului alimentar (ruminația este un comportament fiziologic la sugar, dar devine patologic atunci când persistă în timp și are o frecvență crescută), mâncatul în cantități nefirești de mari și haotic cu scăderi în greutate.
În perioadă adolescenței sunt frecvente anorexia nervoasă și bulimia nervoasă. Anorexia nervoasă este patologia psihiatrică cu cea mai mare mortalitate (de până la 10%) și îi sunt caracteristice, conform manualului de Diagnostic și clasificare statistică a tulburărilor mintale (DSM-V) teama intensă de îngrășare, comportamentele specifice de scădere în greutate – exerciții fizice excesive, consumul de purgative, laxative, diuretice, inhibitori ai apetitului, consumul excesiv de apă, dar și o imagine distorsionată asupra propriului corp.
Depistarea stadiilor incipiente și programele de prevenție sunt esențiale în aceste patologii pentru o recuperare cât mai facilă și utilă. Un comportament alimentar particular întâlnit în special la copiii cu spectru autist este hiperselectivitatea alimentară – parte din rigiditatea și rezistenţa la schimbare caracteristice tulburării – copiii preferă anumite alimente în funcție de textură, culoare, miros și le mănâncă doar pe acelea. Pentru a reuși să diversifice alimentația și a-i asigura copilului o alimentație echilibrată și nutrienții de care are nevoie, părintele trebuie mai întâi să satisfacă dorințele copilului, iar în paralel să introducă, treptat, constant și în cantități foarte mici inițial noul aliment – e un succes dacă cel mic reușește să ia și o singură bucățică dintr-un aliment nou la o masă.
Care sunt stadiile incipiente ale tulburărilor alimentare? Cum le recunoaştem, mai ales în cazul copiilor?
Comportamentul alimentar poate prezenta modificări încă din perioada de sugar, dar se poate instala oricând pe parcursul copilăriei sau adolescenței. E nevoie să se facă diferență între comportamentul alimentar patologic și particularitățile individuale, dar să se observe și corecteze greșelile în modul de alimentație – forțarea copilului să mănânce, mediul ostil în timpul servirii mesei sau tensiuni emoționale. Din păcate, părinții pot întreține nevoia copilului de a-și limita ingestia de alimente, prin diverse remarci legate de greutatea corporală sau comparații cu persoane cu o greutate mai scăzută, iar din nevoia de a se simți validat, copilul poate ajunge să își propună să scadă în greutate pentru a primi cuvinte frumoase din partea celor dragi și a se integra. În literatură mai e descris comportamentul anorexic psihogen la sugari – cu refuz alimentar în prima săptămână de viață – poate dezvolta ulterior comportament alimentar restrictiv și rezistenţă la schimbare; acești sugari sunt mai iritabili, plâng mult, varsă frecvent sau sunt apatici, retrași.
Oferirea hranei de către mamă reprezintă o formă de conectare și de fundamentare a relației mamă-copil – relația se creează încă din primele ore de viață ale nou-născutului și depinde de patternul instinctiv fiziologic al celor doi. Relația se fundamentează în timp și asigură dezvoltarea autonomiei și independenței copilului. Trebuie avute în vedere modurile de administrare a sânului/biberonului și corectarea timpurie a patternurilor incorecte pentru a preveni dezvoltarea tulburărilor emoționale ulterioare. Trebuie să se țină cont de faptul că această perioadă este una foarte sensibilă pentru mamă și că se pot instala și în situația ei tulburări anxioase sau depresive. Este esențial ca acest lucru să fie observat și intervenția să se facă precoce, fără ca lucrurile să degenereze în patologii complicate.
Ce tratamente există în acest moment pentru tulburările alimentare?
Abordări terapeutice în tulburările de alimentație sunt diverse și diferă pentru fiecare patologie în parte. În fazele acute, cei doi piloni de bază sunt tratamentul psihofarmacologic și psihoterapeutic. În cazul ruminației, s-a dovedit eficientă înlocuirea acesteia cu antrenarea tehnicilor de respirație diafragmatică – inspir adânc și relaxarea diafragmei; schimbarea posturii prandial și postprandial, înlăturarea altor stimuli în perioada meselor. În comportamentul alimentar evitant se pot folosi tehnici comportamentale de întărire pozitivă, activități plăcute în mediul familial, care să scoată pacientul din rutina zilnică și să-i pună în evidență calitățile și părțile pozitive.
Pacienții cu anorexie nervoasă pot fi tratați în regim ambulatoriu atât timp cât gravitatea patologiei nu le pune în pericol viața; în cazul în care patologia implică un risc vital, se apelează la serviciile de terapie intensivă sau pediatrie pentru stabilizare în fază acută, iar ulterior se face transferul în clinica de psihiatrie pediatrică – până la 50% din cazuri prezintă recăderi. Echilibrarea fazei acute implică, pe lângă echilibrarea somatică și excluderea riscului vital, tratament psihotrop în vederea îmbunătățirii stării psihice și a începerii colaborării și acceptarea alimentelor împreună cu stimulente ale apetitului, vitamine și minerale. Chiar dacă mulți părinți sunt reticenți în privința tratamentului psihiatric și a efectelor adverse ale acestuia, este clar că pentru recuperarea din perioadele acute este absolut necesar. Se preferă medicamente psihotrope care stimulează apetitul și favorizează creșterea în greutate – conform studiilor: antipsihotice, ortotimizante, antidepresive. În paralel, se aplică și psihoeducaţia și psihoterapia.
Regulile clare și bine stabilite conferă un confort emoțional – se preferă jurnalul alimentar cu notarea alimentelor preferate, împărțirea echitabilă între mese a caloriilor – acest lucru creează un grad de previzibilitate care ajută pacienta. După echilibrare, se asociază psihoterapia pentru restructurare cognitivă și îmbunătățirea comportamentelor pacientei şi consilierea legată de alimentația sănătoasă și echilibrată.
Pe de altă parte, în general, recuperarea pacienților cu bulimie nervoasă este favorabilă, existând o complianță mai mare la tratament și un grad de recăderi mai scăzut, cu durate lungi de remisiune. În principiu, se apelează la psihoterapie și doar în cazurile foarte severe se utilizează și medicația. Schimbarea stilului de viață, psihoeducaţia privind alimentația și înțelegerea de către persoanele în cauză a importanței echilibrului nutrienţilor din alimentație, dar și eliminarea pe cât posibil a factorilor stresori/nocivi sunt elemente importante de avut în vedere pentru o recuperare eficientă.
Perioada izolării, a pandemiei, a dus la o creştere a tulburărilor alimentare?
Cu siguranță perioada pandemiei a amplificat teama de a ingera alimente și a favorizat o atenție sporită pentru modurile de depozitare și preparare ale alimentelor. Practic, siguranța alimentară a fost mai importantă ca oricând având în vedere lupta cu acest dușman invizibil, care prezintă un grad de contagiozitate atât de crescut. Pentru a putea colabora cu cei mici în această perioadă, părinții s-au văzut deseori în situația de a face mici concesii și de a oferi mâncare nesănătoasă pentru a calma tumultul interior al celor mici, având în vedere izolarea, sedentarismul și incertitudinea care au dominat perioada. Nu considerăm că pandemia a favorizat dezvoltarea unor tulburări de alimentație, dacă nu a existat un comportament alimentar particular anterior, o sensibilitate. Cu siguranță s-au amplificat anumite patternuri comportamentale restrictive, hiperselectivitatea, dar și refuzul anumitor alimente ca urmare a fricii intense de a nu se infecta sau de a favoriza o expunere suplimentară la o posibilă sursă de infectare. De asemenea, a crescut și numărul cazurilor de tulburări de anxietate, în special teama de infectare și fobia socială, care s-au amplificat pe fondul nesiguranței și incertitudinii care au fost observate pe toate canalele media și în societate.
Tulburarea de spectru autist reprezintă o problemă tot mai mare pentru copiii din ţara noastră. Ce se poate face pentru o depistarea precoce şi cât de mult contează această identificare rapidă în succesul unui tratament?
Centrul pentru Prevenția și Detecția Bolilor şi Autism Speaks estimau în 2018 o prevalență a autismului de 1 la 59 copii, cifrele fiind și mai îngrijorătoare în 2020 – prevalență de 1 la 54. Creșterea prevalenței este alarmantă având în vedere că în anii ’80 era raportat 1 caz la 5000 de copii. Iar nevoia de depistare precoce și informare a populației este mai importantă ca oricând. Creșterea poate fi explicată și pe fondul unei raportări mai eficiente în ultimii ani, dar se observă din ce în ce mai des o explozie a tulburărilor de neurodezvoltare în rândul copiilor. În prezent, cauza este incertă și sunt incriminați factori diverși – de la modificările structurale cerebrale, modificări genetice, factori de mediu, sociali, culturali, istoricul familial, istoricul personal. Nu există niciun tratament medicamentos specific. Iar singura metodă terapeutică demonstrată științific ca fiind funcţională este terapia comportamentală aplicată consecvent. Sunt copii care după perioade lungi de terapie au recuperat foarte bine deficitele, unii ieșind chiar din diagnostic. Elemente definitorii ale tulburării de spectru autist sunt deficitul de interacțiune socială, stereotipiile motorii și comportamentale, interesele particulare-restrânse pentru anumite activități. Este clar că această patologie este copleșitoare pentru părinți și că aceștia au nevoie de un suport constant și explicații pentru a învăța cum să extrapoleze tehnicile terapeutice din cadrul ședințelor de psihoterapie și să le aplice constant în orice interacțiune cu copiii lor și pentru a le îmbunătăți funcționalitatea și a le crește șansele de recuperare. Integrarea socială și mai ales școlară a acestor cazuri este esențială. Prezența bullyingului sau a altor forme de respingere socială pot doar agrava simptomatologia și izolarea acestei categorii de persoane.
Frica de psihiatru, de ce va spune lumea despre persoana care merge la psihiatru este în continuare o problemă la pacienţii români?
La nivel populațional, încă există o stigmă destul de mare legată de tulburările psihiatrice. Nu puține sunt cazurile în care persoanele care au un diagnostic psihiatric sunt marginalizate de ceilalți și au parte de fenomene de bullying. Lipsa de înțelegere și ignoranța față de patologia psihiatrică fac ca aceste boli să devină un subiect tabu, plus că încă din vremurile antice acest gen de pacienți au fost excluși din societate și declarați nefuncționali. Teama de medic și ideea preconcepută cum că medicul psihiatru administrează medicamente în exces sunt alte elemente care îndepărtează și mai mult pacientul de medic și astfel se pierde timp esențial din procesul de recuperare. Frica de psihiatru este extinsă ca urmare a percepției oamenilor asupra bolilor psihice, deoarece nu reușesc să le privească ca pe orice boală, care trebuie abordată ca atare.
Pacientul psihiatric este un pacient dificil, imprevizibil, iar persoana care interacționează cu acest gen de pacient trebuie să dețină informații minime despre modul de abordare. Suferința psihică este copleșitoare atât pentru pacient cât și pentru familie, iar stigma și indiferenţa din partea populației nu fac decât să crească gradul de invaliditate și să amplifice simptomele specifice. Fiecare persoană poate prezenta perioade mai tulburi în viața sa și cred că este esențial să fim deschiși în a cunoaște tehnici de intervenție și de recunoaștere a unui dezechilibru psihic pentru a scădea șansele de agravare a simptomatologiei. Încărcătura bolii, dificultățile de îngrijire a unui pacient psihiatric și deseori lipsa de acceptare din partea familiei a patologiei psihiatrice sunt alte elemente care ar trebui să ridice semnale de alarmă pentru dezvoltarea programelor de informare și prevenție având în vedere nevoia acută de depistare precoce pentru o intervenție mai eficientă și o speranță mai mare pentru recuperare.
Din păcate, în patologiile psihiatrice grave pot apărea sau exista diverse tulburări psihiatrice grave și la rudele apropiate, tocmai de aceea nevoia de a interveni și a ajuta aceste persoane este atât de importantă.
De la ce vârstă poate apărea depresia în cazul copiilor şi la ce vârstă se poate manifesta cel mai periculos?
Depresia poate apărea la orice vârstă. Ea poate îmbrăca diverse forme și uneori e dificil de stabilit diagnosticul. La nou-născut, durerea, foamea sau disconfortul sunt însoțite de un țipăt specific. La sugar, tristețea apare mai ales când e despărțit de mamă și se manifestă prin apatie, refuz alimentar, e mai puțin vioi și plânge mai frecvent. La preșcolar, tristețea se manifestă prin plâns, dar care este mai rezervat, mai puțin zgomotos; uneori se izolează de ceilalți, în liniște, alteori e irascibil, nemulțumit, apar și crizele de furie. Copilul verbalizează în jurul vârstei de 6 ani emoția de tristețe, dar nu există încă abilități specifice de introspecție și capacitatea de a defini clar în ce constă ceea ce simte. Astfel, non-verbal, se observă plâns, expresie facială modificată, schimbări în privinţa apetitului și somnului, agitație. Jocul poate avea aspecte distructive. Școlarul prezintă simptome somatice precum cefalee, dureri abdominale, tulburări vegetative, anxietate până la atac de panică; scade capacitatea de concentrare și randamentul școlar, devine irascibil, preferă să stea singur și deseori este obosit, plictisit, nefericit. Adolescentul prezintă lipsa plăcerii din activităţile zilnice, tulburări de apetit și somn și resimte frecvent sentimente de inutilitate, eșec, nefericire.
La copilul mare și adolescent pot apărea și comportamentele autodistructive – tocmai de aceea, în această perioadă, există riscul cel mai mare de complicații și e nevoie de o supraveghere atentă. Depresia este declarată boala cu cea mai mare răspândire la nivel mondial și care afectează viețile a milioane de oameni. Activarea comportamentală și apelul la tehnici adecvate de depistare precoce și intervenție pot ajuta la salvarea atâtor vieți.
Înţeleg membrii familiei faptul că şi copiii pot avea afecţiuni mintale şi că nu este vorba doar despre răsfăţ şi de stări de moment?
Paleta de adresabilitate este foarte variată în domeniul psihiatriei, unde studiile ne arată tot mai frecvent că prevenția este cea mai bună metodă de tratament. Astfel, sunt părinți responsabili care își observă copilul îndeaproape și îi aduc pe cei mici din timp la controale psihiatrice când văd nereguli sau au semne de întrebare legate de comportamentul copiilor, atât din proprie inițiativă, dar mai ales la sugestia anturajului sau familiei. Din păcate, sunt unele cazuri, și nu puține, în care adresabilitatea către psihiatru este foarte tardivă, în stadii în care legăturile neuronale sunt foarte bine sudate și recuperarea este mai dificilă. Un exemplu clasic este reprezentat de formele ușoare din tulburarea de spectru autist, unde cu cât intervenția comportamentală este mai precoce, cu atât rezultatele pot fi spectaculoase și recuperarea foarte bună.
Cum ar trebui îmbunătăţită comunicarea, conştientizarea riscului afecţiunilor mintale în ţara noastră?
Există mai multe canale prin care se poate crește adresabilitatea către medicul psihiatru a cazurilor care au nevoie de un consult de specialitate. În primul rând, e nevoie de programe de informare la nivel populațional despre depistarea precoce – psihoeducaţie legată de simptome, elemente specifice, la ce ar trebui să fie atenți părinții.
În al doilea rând, este foarte important screeningul și depistarea cazurilor în serviciile de medicină primară – medicină de familie, pediatrie, alte specializări conexe – în care gradul de adresabilitate al copiilor este mult mai mare și colegii noștri pot să depisteze mult mai multe cazuri nediagnosticate și să le îndrume către specialist. Creșterea unor copii sănătoși, cu capacități adecvate de reglare și recunoaștere emoțională, dar și abilități de interacțiune și integrare socială eficiente ar trebui să fie dezideratul oricărei societăți, având în vedere distanțarea tot mai frecventă care apare între oameni, ca urmare a folosirii în exces a mijloacelor de comunicare, urbanizării și, mai nou, în urma apariţiei pandemiei.
