În 90% dintre cazuri, lombosciatica apare din cauza hernierii unui disc intervertebral, aspect ce duce la comprimarea rădăcinii nervoase adiacente, cu instalarea durerii lombare (lombalgie). Aceasta iradiază la nivelul membrului inferior (sciatică), iar durerea este întreținută prin asocierea contracturii musculaturii paravertebrale.
Un alt context este reprezentat de stenoza lombară, ce se poate constitui într-un factor asociat. Lombosciatica poate fi în legătură și cu factorii favorizanți care produc iritație sau compresie radiculară: osteofitoză vertebrală, osteoporoză cu tasari de corp vertebral sau modificările de statică vertebrală cu contractură musculară de însoțire.
Lombosciatica – factori favorizanți
Factorii de risc ocupaționali pentru lombosciatică se referă la activitatea profesională, ce presupune activitate fizică susținută, precum sportivii de performanță, lucrătorii în construcții, mecanicii auto, șoferii profesioniști sau cei care manipulează greșit obiecte grele (cu flexie sau aplecare anterioară și rotație a trunchiului) sau la persoanele care mențin timp îndelungat aceeași poziție (la birou sau ortostatism) ori poziții vicioase (aplecare in față, torsiune a trunchiului).
Lombosciatica – simptome
Principalul simptom al suferinței nervului este durerea sciatică. Aceasta este descrisă prin durere lombară inferioară, cu iradiere spre fesă și traseu descendent. Adesea, durerea iradiază spre coapsă, lateral și posterior, iar suferința se regăsește de-a lungul gambei, coborând către picior, călcai sau degete. Sciatica sau lombosciatica poate fi însoțită de contractura musculaturii paravertebrale cu blocaj lombar și limitarea mișcărilor trunchiului.
În lombosciatică se mai pot asocia parestezii (senzația de amorțeală, înțepătură, lovitură de cuțit, arsură, contractură musculară, cârcel) sau modificări obiective ale sensibilității cutanate (modificarea percepției la atingere, la aplicarea agentului termic cald-rece).
Frecvent, în lombosciatică se constată și modificarea reflexelor osteotendinoase, cu scăderea forței musculare la nivelul piciorului și dificultate la mersul pe vârfuri și/sau pe călcâie, până la pareză sau paralizie (situație în care persoana se împiedică sau nu poate urca treptele).
Durerea de spate: yoga sau Pilates?
Tipuri de lombosciatică
Tipurile de lombosciatică se referă la afectarea unei anumite rădăcini nervoase (cel mai frecvent L4, L5, S1), iar traseul durerii iradiate urmărește un dermatom, adică locul de distribuție tegumentară a unei rădăcini nervoase (nervul sciatic cuprinde câteva astfel de rădăcini nervoase).
Diagnosticul de lombosciatică
Diagnosticul de lombosciatică se stabilește cu ajutorul anamnezei (discuția privind contextul apariției), al istoricului de boală (primul episod, suferință mai veche) și se bazează pe cunoașterea antecedentelor personale fiziologice (sarcină în evoluție) și patologice (modificările de statică vertebrală: scolioză, cifoză, accentuarea lordozei, alte suferințe ce pot restricționa mobilitatea normală).
De asemenea, presupune examenul clinic al pacientului, ocazie cu care se constată disfuncționalitatea la nivelul piciorului, dar și la nivelul coloanei vertebrale (persoana nu poate efectua mișcările de aplecare înainte a trunchiului, lateralitate sau rotații). Diagnosticul de lombosciatică asociază și rezultatele testelor neurologice care indică semnele de tensiune ale rădăcinii nervoase și obiectivează deficitul motor, atunci când există. Testul Lasegue, ce analizează posibilitatea ridicării membrului inferior extins, reprezintă cel mai frecvent utilizată testare clinică.
Diagnostic diferential
Diagnosticul diferențial se face între sciatica și durerea lombară joasă de cauze nespecifice sau de alte cauze. În cazul sciaticii, iradierea durerii la nivelul membrului inferior (picior, degete), prezintă o intensitate ce o depășește pe cea lombară. Amorțeala și parestezia (senzația de furnicătură) se suprapun iradierii la nivelul dermatomului, a durerii pe care o însoțesc. Ridicarea membrului inferior cu genunchiul întins accentuează durerea (prin tensionarea sciaticului de-a lungul traseului nervos).
Diagnostic de certitudine
Diagnosticul de certitudine și atitudinea terapeutică se bazează pe investigații paraclinice. Investigațiile sunt utile și când se suspectează altă cauză, în afara hernierii discului intervertebral, precum: tumoră, inclusiv malignă, infecție, traumatism vertebromedular.
Hernia de disc: preventie in 4 pasi
Investigațiile paraclinice imagistice devin utile când durerile sunt intense, persistente și nu au răspuns la tratament conservator pe o durată de 6-8 săptămâni. Examenul IRM (CT – când există contraindicații ale examinării prin RM) poate identifica persistența compresiei rădăcinii nervului prin discul herniat și eventuala migrare a discului sau a unui fragment discal desprins.
Pentru o bună concordanță între evoluția suferinței clinice și deciziile terapeutice de urmat, se poate efectua examenul electromiografic, ce include și determinarea vitezei de conducere nervoasă.
Tratament lombosciatica
Tratamentul conservator în caz de lombosciatică urmărește ameliorarea durerii prin administrarea de analgetice, antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), steroidiene (AIS), substanțe opioide și miorelaxante, dar și prin manevre menite să reducă presiunea la nivelul nervului comprimat.
Tratamentul medicamentos poate fi însoțit sau urmat de cel fizical. Se poate indica purtarea unei orteze (lombostat). Pe durata celor 6-8 săptămâni de tratament conservator se recomandă un program supravegheat de kinetoterapie. O parte dintre pacienți necesită tratament chirurgical. Decizia terapeutică depinde de mai mulți factori. Tratamentul chirurgical este precedat de un bilanț imagistic (examen IRM sau CT) și de un examen funcțional (EMG).
Interventiile chirurgicale
Intervenția neurochirurgicală (discectomie) se adresează îndepărtării porțiunii discale herniate și, eventual, a unei părți din disc sau urmărește rezolvarea stenozei foraminale, în vederea ameliorării durerii sciatice. Reușește mai puțin să reducă durerea lombară joasă sau lombalgia. Indicația absolută este in sindromul de „coadă de cal”.
Chemonucleoliza, prin introducerea intradiscala a enzimei numită chemopapaina, poate fi o variantă eficientă. Aceasta deshidratează discul în cazul herniilor fără potențial de migrare sau alte complicații. Nucleoplastia reprezintă o altă metodă chirurgicală minim-invazivă (necesită imobilizare în lombostat timp de 4-6 săptămâni după intervenție).
Rolul terapiei fizical-kinetice
Terapia fizicala recomandată: electroterapia antialgică, diatermia, inclusiv TECAR terapia sau magnetoterapia și laserterapia, aplicațiile locale cu parafină (indicate la pacienții cu lombalgii cronice, rebele la tratament), manipularea spinală sau tracțiunile vertebrale, masajul efectuat cu blândețe (efect analgetic), kinetoterapia și purtarea temporară a unei orteze lombare (corset), acupunctura, terapia comportamentală constituie parte din managementul terapeutic complex al pacienților cu lombosciatică. Repausul la pat este înlocuit cu atitudine proactivă.
Kinetoterapia, hidrokinetoterapia, terapia ocupațională fac parte din tratamentul conservator. Redresarea posturală, conștientizarea poziției corecte a coloanei vertebrale în raport cu bazinul, tonifierea musculară și stabilizarea vertebrală sunt utile pre- și postoperator, în prevenirea recidivelor.
Fizioterapia, intre alinare si vindecare
Poate fi prevenita lombosciatica?
Este necesară schimbarea stilului de viață, prin scădere ponderală, înot, Pilates sau programe de kinetoterapie efectuate constant, la domiciliu, mobilier ergonomic acasă sau la birou, evitarea menținerii pozițiilor de lucru vicioase, alternarea pozițiilor de lucru pe parcursul zilei, evitarea anumitor mișcări de rotație cu flexie anterioară a trunchiului, limitarea ridicării și purtării de greutăți, renunțarea la fumat și scăderea tensiunii psihice în rezolvarea situațiilor cotidiene. Toate aceste recomandări pot fi utile în prevenirea instalării conflictului disco-radicular la nivel vertebral și al apariției lombosciaticii.
Bibliografie selectiva:
- 1. B W Koes, professor, M W van Tulder, professor of health technology assessment, and W C Peul, neurosurgeon, Diagnosis and treatment of sciatica, BMJ. 2007 Jun 23; 334(7607): 1313–1317. doi: 10.1136/bmj.39223.428495.BE
- BMJ Clinic Evidence (www.clinicalevidence.org)-Up to date evidence for clinicians on the benefits and harms of treatments for a variety of disorders.
- Cochrane Back Review Group (www.cochrane.iwh.on.ca)-Activities of review group responsible for writing systematic Cochrane reviews on the efficacy of treatments for low back pain and sciatica.
- Low back pain: guidelines for its management (www.backpaineurope.org) – Recently issued guidelines for the management of low back pain and sciatica from the European Commission Research Directorate General.
