Sub termenul de „leucemie” sunt reunite mai multe tipuri de malignități hematologice, așa-zise cancere de sânge, care apar ca urmare a proliferării disfuncționale a leucocitelor aflate imature, aflate în curs de dezvoltare. În funcție de rapiditatea procesului de proliferare, se clasifică drept leucemie acută sau cronică, iar în funcție de celula de origine, se clasifică drept mielocitară sau limfocitară. Tratamentul depinde de tipul clinic, dar în general implică chimioterapie. Au putut fi observați de-a lungul timpului multipli factori de risc genetici și de mediu în dezvoltarea unei astfel de afecțiuni. Componenta genetică, în principiu, are cele mai mari implicații în apariție.
Potrivit estimărilor globale, leucemia reprezintă aproximativ 3% din totalul neoplaziilor, având o incidență anuală de aproximativ 450000 de cazuri la nivel mondial. Leucemia apare din cauza proliferării necontrolate a celulelor hematopoietice imature (blaști), iar afecțiunea apare atât la adulții tineri și în vârstă, cât și la copii, dar distribuția diferitelor tipuri tinde să varieze în funcție de vârstă. Speranța de viață variază în funcție de tipul leucemic, vârsta pacientului, anomaliile genetice implicate și răspunsul general la tratament. De exemplu, leucemia limfoblastică acută are o rată de supraviețuire de peste 85% în rândul copiilor, iar cea mieloblastică de doar 30%.
Ce este leucemia și cum apare?
Leucemia este rezultatul unei serii de mutații genetice care determină proliferarea necontrolată și exacerbată a precursorilor hematopoietici, cu blocarea diferențierii celulare și acumularea de blaști (celule sanguine imature) în măduva osoasă hematogenă. Modificările afectează, prin urmare, producția normală de celule sanguine (hematopoieza), conducând la scăderea marcantă a acestora (anemie, trombocitopenie, neutropenie). Există foarte multe cauze, și mai ales cauze de natură genetică, care pot duce la leucemie. Un exemplu tipic este translocația reciprocă care are loc la nivelul cromozomilor 9 și 22 – t(9;22) – care duce la leucemie mieloidă cronică.
Tipuri de leucemie
Clinic, pot fi diferențiate patru tipuri majore de leucemie:
Leucemia limfoblastică acută (LLA)
LLA este rezultatul transformării maligne a precursorilor limfoizi B sau T. Este forma cea mai frecvent diagnosticată la copii (aproximativ 80% din cazuri), dar poate afecta și adulții. În mod obișnuit, tratamentul în rândul adolescenților și tinerilor adulți se bazează pe regimul terapeutic pediatric, care a demonstrat rate superioare de eficiență și supraviețuire.
Leucemia mieloblastică acută (LMA)
LMA se caracterizează prin proliferarea excesivă a blaștilor mielozi (>20% în sângele periferic sau în măduva osoasă). Este cea mai frecventă formă de leucemie acută la adulți, dar și cel mai agresiv tip, cu un prognostic rezervat în funcție de anomaliile citogenetice și moleculare.
Leucemia limfoblastică cronică (LLC)
Rezultă din expansiunea unei populații monoclonale de limfocite B mature, fiind predominant o afecțiune a vârstnicilor (60-70 de ani). Are o evoluție indolentă, în cea mai mare parte, lucru care înseamnă că tratamentul este necesar doar în cazurile simptomatice.
Leucemia mieloblastică cronică (LMC)
LMC este cauzată de prezența cromzomului Philadelphia – t(9;22) – care determină activarea aberantă a tirozin-kinazei. Aceasta la rândul său determină apariția unei populații monoclonale de granulocite disfuncționale, predominant neutrofile, bazofile și eozinofile.
Leucemia acută versus leucemia cronică
Blaștii, care sunt celule imature și disfuncționale, reprezintă în mod normal aproximativ 1-5% din celulele din măduva osoasă hematogenă. Leucemiile acute se caracterizează prin prezența, în frotiul de sânge periferic sau măduvă osoasă, a unei populații celulare în care peste 20% sunt reprezentate de blaști, ceea ce duce la un debut mai rapid al simptomelor. Leucemia cronică se prezintă cu mai puțin de 20% blaști în sângele periferic sau măduvă, cu un debut mai întârziat al simptomelor și un curs indolent. Faza accelerată/blastică definește situația în care leucemia mieloidă cronică se transformă într-o fază acută, cu creșterea numărului de blaști.
Leucemia limfocitară versus leucemia mieloidă
Leucemiile limfocitare (LLA, LLC) se dezvoltă ca urmare a modificărilor maligne ale celulelor hematogene precursoare limfocitelor. Leucemiile mieloide (LLA, LMC) se dezvoltă, pe de altă parte, ca urmare a transformărilor maligne a celulelor mieloide precursoare a celulelor sanguine precum eritrocitele, leucocitele și trombocitele. Diferențierea este esențială pentru a se stabili, conform rezultatelor, tratamentul optim. Nu pot fi diferențiate în funcție de simptome.
Leucemie – cauze și factori de risc
Principalele cauze care duc la leucemie sunt reprezentate de mutațiile genetice. Însă, există mai mulți factori de risc asociați, cum ar fi:
- expunerea la radiații ionizante;
- expunerea la benzen, pesticide;
- fumatul;
- chimioterapia anterioară, în special cu agenți alchilanți, inhibitori de topoizomerază II;
- antecedentele pozitive pentru orice tip de malignitate hematologică;
- infecții virale (virusul Epstein-Barr, virusul T-limfotropic uman);
- sindroame genetice: sindromul Down, anemia Fanconi, sindromul Bloom și sindromul Li-Fraumeni, sindromul Klinefelter, sindromul Schwachman-Diamond.
Totuși, în foarte multe cazuri, modificările maligne apar de la sine, fără ca istoricul pacientului să se fi expus constant la vreun anumit factor de risc pentru leucemie.
Leucemie – simptome și manifestări
În cele mai multe cazuri, persoanele cu leucemie prezintă simptome nespecifice. De asemenea, aceste simptome tind să fie diferite în funcție de tipul de leucemie.
Leucemie acută – simptome
Cele mai frecvente simptome includ febra, letargia și sângerarea (nazală, gingivală). Mai pot fi observate și hepatosplenomegalie, limfadenopatia și dureri osoase (în special la nivelul oaselor lungi și coloanei vertebrale). Adulții mai pot prezenta și simptome marcante de anemie cum ar fi dificultăți de respirație, trombocitopenie (vânătăi nejustificate, tendința crescută de sângerare și vindecare deficitară a rănilor). Pe piele pot apărea peteșii, acesta devine palidă. Pacienții mai pot acuza și pierderi nejustificate în greutate, infecții frecvente sau recurente (mai ales cu specii oportuniste, care în mod uzual nu provoacă infecții), transpirații nocturne excesive.
Leucemie cronică – simptome
Tipurile de leucemie cronică apar (aproape) exclusiv la adulți. Mulți pacienți tind să nu prezinte simptome în momentul diagnosticului și, de obicei, sunt identificați întâmplător, când rezultatul hemoleucogramei indică leucocitoza marcată. Hepatosplenomegalia și limfadenopatia, în unele cazuri, pot fi prezente. Sângerările și echimozele nejustificate sunt mai puțin frecvente. În mod obișnuit, formele cronice de leucemie au un curs mult mai indolent.
Diagnosticul de leucemie
În vederea stabilirii diagnosticului de leucemie, sunt necesare mai multe teste. De altfel, aceste teste sunt necesare nu doar pentru stabilirea diagnosticului, ci și pentru a stadializa boala. Prin urmare, inițial se recomandă hemoleucograma completă, panoul metabolic, testele de evaluare ale funcției hepatice și coagulograma. Ulterior, acestea sunt urmate de prepararea frotiului din sânge periferic și evaluarea acestuia, precum și biopsia de măduvă osoasă. În rare ocazii, poate fi diagnosticată leucemia doar pe baza caracteristicilor histopatologice. De exemplu, LMA este caracterizată prin prezența tijelor Auer pe frotiul de sânge periferic.
În majoritatea cazurilor, sunt necesare analize mai detaliate precum citrometria în flux, teste de citogenetică și testarea FISH pentru a distinge între tipurile clinice. În formele acute, aspiratul medular și biopsia osteomedulară, care evidențiază infiltrarea medulară cu blaști >20% sunt în mod obișnuit necesare (și confirmă diagnosticul). În cazul leucemiilor cronice, fortiul din sânge periferic este adesea suficient. De exemplu, LMC se poate diagnostica prin analize de tip FISH (hibridizarea fluorescentă in situ) care identifică proteina de fuziune BCR-ABL. LLC, în egală măsură, este diagnosticată prin identificarea unei populații monoclonale prin citometrie în flux.
Leucemie – alternative de tratament
Tratamentul leucemiei se individualizează în funcție de fiecare tip specific. De cele mai multe ori, pe de altă parte, presupune chimioterapie în regim intensiv și terapie țintită. Specialistul în oncologie dispune de pregătirea necesară pentru a iniția cea mai bună alternativă de tratament, în funcție de particularitățile citogenetice și moleculare ale tipului diagnosticat de leucemie.
- LLA: chimioterapie intensivă (protocol BFM), terapie țintită (inhibitori de TKI pentru ALL Ph+), transplant alogenic de celule stem hematopoietice;
- LMA: combinația 7+3 (citarabină + antracicline), terapii țintite (inhibitori FLT3, IDH1/2), transplant alogenic de celule stem hematopoietice;
- LLC: monitorizare activă pentru formele indolente, cu simptome minime, agenți anti-CD20 (rituximab, obinutuzumab), inhibitori de BTK (ibrutinib);
- LMC: inhibitori de tirozin-kinază (imatinib, dasatinib, nilotinib), dacă sunt prezente diferite simptome asociate.
Tratamentul pentru leucemie se individualizează pentru fiecare caz în parte. Bineînțeles, acesta presupune și tratament suportiv, întrucât chimioterapia, dincolo de efectele benefice pe care le are, prezintă toxicitate și pentru celulele sănătoase.
Leucemie – prognosticul asociat și speranța de viață
Prognosticul asociat depinde de tipul de leucemie, precum și de alte variabile precum vârsta și răspunsul la tratament al pacientului, tipul anomaliilor citogenetice. În medie, se poate observa:
- leucemie limfoblastică acută: supraviețuire de peste 85% la copii;
- leucemie mieloblastică acută: supraviețuire globală de aproximativ 30%;
- leucemie limfoblastică cronică: supraviețuire de 10-20 de ani pentru formele indolente;
- leucemie mieloblastică cronică: speranță de viață aproape normală, sub tratamentul pe bază de inhibitori ai tirozin-kinazei.
Leucemia este o afecțiune extrem de complexă, care necesită abordare multidisciplinară pentru un management optim și personalizat. Prognosticul este cu atât mai bun, cu cât diagnosticul și tratamentul sunt mai precoce.
