Leucemia acută meiloblastică (LAM) reprezintă o neoplazie hematologică foarte agresivă, care se caracterizează prin proliferarea necontrolată a precursorilor mieloizi imaturi (mieloblaști) în măduva osoasă, interferând cu hematopoieza normală și conducând la citopenii severe.
De fapt, LAM este cea mai frecventă formă de leucemie acută la adulți, reprezentând aproximativ 80% din cazurile de leucemie acută la această categorie de vârstă. Debutul său este rapid, necesitând diagnostic precoce și intervenție terapeutică imediată pentru a îmbunătăți prognosticul și pentru a reduce riscul de complicații fatale asociate. Clinic, există foarte multe forme de leucemie.
La baza cazurilor de leucemie acută mieloblastică stau mutațiile genetice care afectează genele implicate în diferențierea și proliferarea mieloidă, ceea ce duce la acumularea aberantă a acelor structuri numite „mieloblaști disfuncționali”. Factorii care pot crește riscul de a dezvolta LAM (leucemie acută mieloblastică) sunt expunerea la agenți toxici, sindroame mielodisplazice, însă și diferite anomalii genetice preexistente (alte sindroame). Diagnosticul este foarte complex și necesită evaluări morfologice, imunofenotipice, citogenetice și moleculare, pentru clasificarea și stratificarea prognostică a bolii. De asemenea, tratamentul abordat este unul foarte complex.
Ce este leucemia acută mieloblastică?
Prin leucemie acută mieloblastică se înțelege, în termen populari, o formă de „cancer de sânge”. Se caracterizează prin blocarea diferențierii celulare în stadiile precoce ale hematopoiezei (acel proces prin care se formează elementele figurate ale sângelui). Acest lucru duce la o acumulare excesivă de mieloblaști (precursori) în măduva osoasă, fiind afectată producția de celule mature sanguine, funcționale (eritrocite, trombocite, leucocite mature). La baza LAM stau foarte multe anomalii cromozomiale: translocații de tipul t(8;21), inv(16), t(15;17), mutații genetice (FLT3, NPM1, CEBPA), care, printre altele, contribuie la expansiunea clonului malign (mieloblaștii).
Diferențele dintre leucemia acută mieloblastică și alte tipuri de leucemie
Există mai multe diferențe între leucemie acută mieloblastică și alte tipuri de leucemie, cum ar fi origina sa mieloidă. De exemplu, leucemia acută limfoblastică implică precursori limfozi. În al doilea rând, spre deosebire de leucemia mieloidă cronică (LMC), care prezintă o proliferare ordonată a celulelor mieloide mature, LAM duce la acumularea haotică de blaști disfuncționali. Leucemia limfocitară cronică (LLC) afectează predominant celulele B mature, tinzând să aibă un curs clinic mai indolent. Incidența anuală a diagnosticului de leucemie acută mieloblastică, în populația generală, este de aproximativ 4,3 cazuri la 100000 de locuitori.
Leucemie acută mieloblastică – cauze și factori de risc
Cauzele care duc la leucemie acută mieloblastică sunt multifactoriale, dar majoritate pacienților prezintă mutații la nivelul anumitor gene. Factorii care cresc riscul apariției mutațiilor și, astfel, riscul de leucemie acută mieloblastică, sunt următorii:
- expunerea la substanțe toxice: benzen, pesticide, agenți chimioterapici (agenții alchilanți și inhibitorii de topoizomerază II);
- expunerea la radiații ionizante (terapeutică, accidentală, în cadrul anumitor investigații);
- bolile hematologice preexistente: sindroame mielodisplazice, neoplazii mieloproliferative;
- factori genetici: sindromul Down, anemia Fanconi, mutații RUNX1, sindromul Klinefelter;
- fumatul;
- vârsta (vârsta medie de diagnostic este de 65 de ani);
- sexul masculin (la fiecare 3 femei diagnosticate cu leucemie acută mieloblastică, 5 bărbați prezintă același diagnostic).
În ciuda acestor factori de risc cunoscuți, majoritatea cazurilor de leucemie acută mieloblastică apar de novo, de la sine, fără a avea o etiologie atribuită. A mai putut fi observat faptul că există și infecții virale, cum ar fi cea cu virusul Epstein-Barr, care cresc riscul de a dezvolta leucemie acută mielobastică (LAM).
Leucemie acută mieloblastică – simptome și manifestări clinice
Simptomele pe care pacienții cu leucemie acută mieloblastică le prezintă sunt foarte variate și, în principal, se datorează eritropoiezei ineficiente și insuficienței măduvei osoase. Pacienții pot prezenta următoarele simptome:
- simptome secundare anemiei; paloare, oboseală, dispnee, tahicardie;
- manifestări hemoragice: peteșii, echimoze spontane, epistaxis, hemoragii digestive;
- infecții neurente: febră, infecții bacteriene sau fungice oportuniste, în special pe fondul unei neutropenii susținute (scăderea numărului de neutrofile);
- manifestări extramedulare: hipertrofie gingivală, afectarea sistemului nervos central (dureri de cap, convulsii, tulburări de vedere);
- sindrom de hipervâscozitate (în cazurile de leucemie acută mieloblastică cu leucocitoză de grad crescut).
De asemenea, pot apărea și durerile osoase, pierderea neintenționată în greutate și disconfortul abdominal. La examinarea fizică se observă hepatosplenomegalie, iar limfadenopatia nu este o constatare obișnuită. Sarcomul mieloid, un echivalent mieloid al LMA, tinde să se prezinte cu leziuni cutanate îngroșate, hiperpigmentate, grosiere. Coagularea intravasculară diseminată, cu hemoragii ale mucoasei bucală, purpură și peteșii la nivelul extremităților, este relativ frecventă la pacienții cu leucemie acută mieloblastică. Toate aceste semne – peteștii, anemie, modificări ale hemoleucogramei – ar trebui să ridice necesitatea unui consult hematologic.
Diagnosticul de leucemie acută mieloblastică
Leucemia acută mieloblastică ar trebui suspectată la toate persoanele care prezintă citopenii cu evoluție rapidă (zile-săptămâni) și inexplicabilă (scăderea numărului de leucocite, trombocite, eritrocite, a concentrației hemoglobinei). De asemenea, de obicei pacientul se prezintă cu celule blastice circulante în sângele periferic, vânătăi inexplicabile sau sângerări ușoare și cu infecții frecvente. De asemenea, pacientul poate prezenta insuficiență renală secundară sindromului de liză tumorală – chiar și în absența chimioterapiei anterioare. Constatările de laborator în caz de liză tumorală includ adesea niveluri crescute de LDH, acid uric, potasiu și fosfor.
Ulterior, frotiul de sânge periferic este vital dacă aceste caracteristici sunt prezente. Trăsăturile caracteristice, pe lângă trombictopenia generalizată, includ prezența blaștilor – leucocite mari, imature, cu un raport nucleu/citoplasmă ridicat, contur neregulat al nucleului, cromatină netedă cu nucleoli proeminenți sau multipli. Încărcătura sângelui periferic cu cel puțin 20% blaști (de obicei confirmată prin imunofenotipizare și citometrie în flux), ar trebui să asigure confirmarea diagnosticului de leucemie acută mieloblastică. După confirmarea diagnosticului de LAM, sunt necesare uzual și alte teste, inclusiv investigații imagistice, înainte de inițierea tratamentului.
Tratament leucemie acută mieloblastică
Tratamentul pentru leucemie acută mieloblastică este deosebit de complex. Acesta este necesar a fi individualizat pentru fiecare pacient în parte. Tratamentul LAM este structurat în trei etape principale.
Inducerea remisiunii
Scopul principal este eradicarea clonei maligne, utilizându-se chimioterapie intensivă:
- schema „7+3”: citarabină (100-200 mg/m², zilele 1-7) + daunorubicină/idarubicină (zilele
1-3);
- alternative: regimuri cu doze mari de citarabină (HiDAC), în cazurile cu mutații specifice (NPM1, CEBPA);
- terapie țintită: inhibitori FLT3 (midostaurin), IDH1/IDH2 (ivosidenib, enasidenib), pentru cazurile cu mutații specifice.
Consolidarea remisiunii
Dacă s-a reușit inducerea remisiunii, pasul următor îl reprezintă menținerea acestui stadiu prin:
- chimioterapie cu doze mari de citarabină;
- transplant alogenic de celule stem hematopoietice, recomandat în cazurile care prezintă un risc intermediar/crescut de recădere.
Terapie de salvare
Se inițiază în caz de leucemie acută meiloblastică refractară sau recidivantă, și include:
- reinducție cu regimuri alternative (FLAG-Ida, MEC);
- transplant alogenic la pacienții eligibili;
- imunoterapie cu inhibitori CD33 (gemtuzumab ozogamicin), terapii experimentale (CAR-T și altele).
După cum se poate observa, tratamentul în caz de leucemie acută mieloblastică este extrem de complex și necesită colaborarea între mai mulți specialiști. Pentru pacientul cu LMA, frecvent este necesară și terapia de suport pentru a gestiona efectele secundare ale tratamentului intensiv, care nu este lipsit de riscuri. În cadrul suportului transfuzional deseori necesar, toate produsele din sânge ar trebui supuse iradierii pentru a preveni reacția grefă-versus-gazdă ce poate apărea după transfuzie.
Leucemie acută mieloblastică – prognostic și speranța de viață
În caz de leucemie acută mieloblastică, prognosticul depinde foarte mult de profilul molecular și citogenetic al fiecărui pacient în parte. O formă de leucemie acută mieloblastică, care deseori are un prognostic mai favorabil, este cea care include anormalii cromozomiale precum t(8;21), t(15;17), t(16;16). Anormaliile sau mutațiile citogenetice cu prognostic mai puțin favorabil sunt t(6;9)(p23.3;q34.1) sau mutațiile în genele ASXL1 și U2AF1 care stau la baza anumitor cazuri de leucemie acută mieloblastică. De asemenea, se observă rezultate mai puțin favorabile atunci când pacientul are vârstă înaintată și, în momentul diagnosticului, leucocitoză >100.000.
De asemenea, prognosticul pentru leucemie acută mieloblastică este influențat și de răspunsul individual la tratament. La adulții tineri, rata globală de supraviețuire la 5 ani este de 40-50%, dar scade semnificativ, sub 15%, la pacienții cu vârsta >60. Pacienții cu mutații favorabile, cum ar fi NPM1, bialelic CEBPA, au rate mai mari de remisiune, în timp ce cei cu anomalii adverse (monozomia 7, mutații TP53) și leucemie acută mieloblastică prezintă un prognostic mai puțin favorabil. Managementul optim al LAM necesită o abordare multidisciplinară, în mod obișnuit pe termen lung, integrarea terapiei țintite și monitorizarea riguroasă a pacientului afectat.
Foto: shutterstock.com
