Accidentele vasculare ischemice apar ca urmare a ocluziei unei artere ce asigură perfuzarea cu sânge și oxigen a unei anumite porțiuni a creierului, ceea ce duce la hipoxie și leziuni tisulare. Prin lacunarism cerebral înțelegem o anumită formă de AVC ischemic care afectează vasele de calibru mic ce irigă materia cerebrală, cerebelul și trunchiul cerebral. Blocarea ramurilor mici ale arterelor duce la lacunarism cerebral, iar dimensiunea acestor AVC-uri variază de la 3 mm, la 20 de mm. În jur de 17% din atacurile de lacunarism cerebral se extind pe o suprafață relativ mai mică de 10 mm. AVC-urile de acest tip reprezintă aproximativ 15-25% din totalul cazurilor.
AVC-ul lacunar este un marker semnificativ al afectării vaselor mici cerebrale. „Lacunar” este un termen care provine din latinescul „lacuna” și înseamnă „gaură”. Denumirea descrie focarul de encefalomalacie (înmuierea/distrugerea țesutului afectat) secundar episodului de lacunarism cerebral, rezultat al necrozei lichefiante. AVC-ul lacunar este definit drept un infarct subcortical cu diametrul mai mic de 20 mm, cauzat de ocluzia unei artere intracraniene de dimensiuni mici. Mecanismul fiziopatologic care stă la baza fenomenului de lacunarism cerebral se consideră a fi lipohialinzoa (depunerea de material hialin în intima vasului) și formarea microateromului.
Lacunarism cerebral – cauze și factori de risc
Ocluzia sau blocarea arterelor mici de la nivel cerebral provoacă lacunarism cerebral. Există 2 mecanisme fiziopatologice prin care acest lucru se poate întâmpla, și anume:
- lipohialinoza: intima vaselor mici se îngroașă, urmată de depunerea de fibrinoide și ulterior de hipetrofia mușchilor netezi ai vasului. Hipertensiunea arterială, diabetul, hiperlipidemia și hiperhomocisteinemia duce la această patologie arterială. Dezorganizarea arteriolară care descrie lipohialinoza reduce semnificativ diametrul luminal al arterelor mici, iar acest lucru va duce la hipoperfuzie în zonele subcorticale și risc crescut de AVC lacunar;
- microateromul: este o leziune arterială ateromatoasă a parenchimului cerebral și va duce la ocluzia sau stenoza unei artere cerebrale care pătrunde în profunzimea creierului. Un astfel de microaterom este identic cu ateromul din vasele mari, fiind format din lipide, fibroblaste, celule musculare netede și macrofage încărcate cu lipide. Prezența unui microaterom crește semnificativ riscul de AVC lacunar.
Dezvoltarea patologiei vaselor mici responsabilă de lacunarism cerebral se datorează, în primul rând, patologiilor subiacente. Dintre acestea, principalele sunt hipertensiunea arterială, diabetul zaharat (tip I și II), boala arterială periferică, ateroscleroza arterei carotide. Bolile arteriale pot duce la formarea de fragmente embolice mici, dintr-o sursă cardiovasculară sau periferică, care pot provoca ocluzia arterelor cerebrale mici ce pătrund în profunzime. Alți factori de risc pentru lacunarism cerebral sunt:
- fumatul și expunerea pasivă la fumul de țigară;
- nivelurile crescute de LDL-colesterol și nivelurile crescute de homocisteină;
- loviturile directe, penetrante sau contondente, la nivelul capului;
- stilul de viață sedentar;
- consumul excesiv de alcool, substanțe ilicite;
- istoricul pozitiv de atac ischemic tranzitoriu;
- predispoziția genetică (purtătorii genei APOE-ε4 au un risc crescut de AVC lacunar).
Conform datelor, în jur de 68% dintre persoanele care au avut un episod de lacunarism cerebral s-au prezentat și cu hipertensiune arterială cronică, iar 30% s-au prezentat cu diabet. Persoanele cu vârsta de peste 60 de ani prezintă un risc mai mare de lacunarism cerebral, întrucât riscul de afectare cardiovasculară, ateroscleroză, hipertensiune este mai mare în rândul acestei categorii populaționale. În unele cazuri, intima arterelor cerebrale mici poate conține depozite străine, și acest lucru se observă în angiopatia amiloidă și boala genetică numită CADASIL. Cauze relativ mai rare pentru AVC-ul lacunar sunt embolia, vasculita, infecțiile și vasospasmul.
Lacunarism cerebral – simptome și manifestări clinice
Ca și în cazul AVC-urilor ischemice, atacul de lacunarism cerebral se prezintă, de obicei, cu un deficit neurologic brusc. Cu toate acestea, un infarct lacunar poate fi asimptomatic, iar cazurile de lacunarism cerebral asimptomatic sunt mai frecvente decât cele simptomatice. Simptomele, în egală măsură, depind de zona afectată a creierului. Câteva dintre simptomele comune în caz de lacunarism cerebral sunt hemiplegia (paralizia jumătății contralaterale a corpului, așadar nu a jumătății de a cărei parte a avut loc AVC-ul lacunar), ataxia, dizartria și modificări senzoriale (cald, rece, alterarea gustului, mirosului, auzului și vederii), existând diferite subtipuri ale bolii.
De exemplu, atacurile de lacunarism cerebral rareori afectează limbajul, judecata și capacitatea memoriei. Există aproximativ 20 de tipuri diferite de sindroame lacunare, clasificate în special pe baza simptomelor prezentate:
- hemipareza motorie pură: hemipareză contralaterală a feței, brațului și piciorului, afazie și deficit cognitiv, slăbiciune concomitentă sau individuală a brațului, piciorului feței (cea mai frecventă formă de manifestare în caz de lacunarism cerebral);
- AVC moto-senzorial: acest tip de lacunarism cerebral se manifestă prin pierderi senzoriale și motorii contralaterale, reprezentând 20% din totalul cazurilor de AVC lacunar;
- AVC-ul pur senzorial: pierderea senzațiilor la nivelul piciorului, brațului și feței;
- Hemipareza ataxică: afectarea coordonării și echilibrului de partea contralaterală.
Mai mult de 40% dintre persoanele care au un episod de lacunarism cerebral prezintă deteriorări neurologice (afectare cognitivă și motorie) în prima săptămână de la debutul simptomelor. Mai mult decât atât, AVC-ul lacunar este o cauză comună a demenței vasculare, deficitului cognitiv ușor, adesea trecute cu vederea în practica clinică. Persoanele care au avut un AVC de acest tip prezintă risc de aproximativ 25% de a mai prezenta (cel puțin) unul în următorii 5 ani.
Lacunarism cerebral – protocol de diagnostic
Protocolul de diagnostic în caz de lacunarism cerebral necesită investigații neuroimagistice. De exemplu, scanarea CT a capului, fără substanță de contrast, este de preferat într-un cadru acut, deoarece este rapidă și ușor disponibilă, excluzând afecțiuni care pot pune viața în pericol, cum ar fi hemoragia intracerebrală sau hernia cerebrală. Din cauza dimensiunilor mici ale unui atac de lacunarism cerebral, leziunile ischemice lacunare sunt rareori detectabile. Prin angio-CT se poate identifica prezența unui tromb care blochează vasul, îngustarea arterială și boala extinsă a vaselor de sânge, prezența microateromului, ajutând la determinarea necesității trombolizei.
RMN-ul ponderat prin difuzie reprezintă standardul de aur în caz de lacunarism cerebral, având cea mai mare acuratețe de diagnostic. RMN-DWI ajută la diferențierea între episoadele cronice și acute de lacunarism cerebral, iar leziunile cerebrale pot fi diferențiate pe baza imaginilor. De asemenea, în vederea diagnosticării cauzei de bază, se recomandă evaluarea glicemiei, timpului de protrombină, nivelului de trombocite și troponină, homocisteină, hemoleucograma completă și electrocardiograma, profilul lipidic. Astfel se evaluează prezența factorilor de risc asociați în caz de AVC lacunar.
Lacunarism cerebral – alternative de tratament
Tratamentul AVC-ului lacunar este similar cu cel al oricărui alt tip de AVC acut. Administrarea activatorul plasminogenului tisular (tPA) îmbunătățește rezultatele la pacienții cu AVC mai ales dacă este administrat în decurs de 4 ore de la debutul simptomelor. Odată ce se exclude riscul de sângerare intracerebrală, tromboliza intravenoasă este un pas important în tratament. Atunci când simptomele au apărut de mai mult de 4 ore, existând și suspiciunea de ocluzie extinsă mai ales la nivelul arterei intracraniene de circulație anterioară, se recomandă trombectomia pe cale mecanică. Într-un AVC non-cardioembolic, se recomandă tratament medicamentos cu:
- terapia antiplachetară duală (aspirină și clopidogrel la 24 ore de la debut, timp de 21 zile);
- medicamente pentru managementul hipertensiunii și hiperlipidemiei, în funcție de prezența factorilor de risc asociați.
Reabilitarea, terapia ocupațională, logopedie, kinetoterapia sunt esențiale pentru persoanele ce au suferit alterări neurologice și/sau fizice. În egală măsură, se recomandă adoptarea imediată a unui stil de viață care reduce riscul ulterior de a dezvolta un alt accident vascular cerebral.
sursă foto: shutterstock.com
