Prin icter se înțelege un sindrom clinic caracterizat prin colorarea în galben a tegumentelor, dar și a mucoaselor, sclerei, cauzată de acumularea excesivă de bilirubină în sânge (>2-2,5 mg/dL). Este un important semn al disfuncției hepatice, al hemolizei excesive sau al obstrucției biliare. Icterul, în sine, nu este o boală, ci un simptom al unor patologii subiacente variate care necesită diagnostic diferențial riguros și tratament specific. Având în vedere complexitatea și varietatea mecanismelor fiziopatologice implicate, icterul poate fi clasificat diferit în funcție de etiologie sau în funcție de tipul hiperbilirubinemiei (conjugată versus neconjugată, deși mult mai rar).
Ce este icterul și cum apare?
Icterul apare drept o consecință a dezechilibrului între mecanismele implicate în producerea și metabolizarea bilirubinei, respectiv excreția acesteia. Bilirubina este un compus rezultat printr-un proces de degradare a hemului (80% provine din eritrocitele senescente și 20% din alte surse tisulare). Aceasta este transportată în plasmă legată de albumină (bilirubină neconjugată), fiind insolubilă în apă. În hepatocite, bilirubina este conjugată cu acidul glucuronic sub acțiunea unei enzime numite UDP-glucoronil-transferază, devenind solubilă în apă și, ulterior, eliminată prin bilă. În intestin, bacteriile transformă bilirubina în urobilinogen și, ulterior, stercobilinogen.
Urobilinogenul este parțial reabsorbit și excretat prin urină, iar restul este eliminat prin fecale, sub formă de stercobilinogen. Prin urmare, orice disfuncție care alterează funcționarea normală a mecanismelor implicate în metabolismul bilirubinei, va duce la acumularea acesteia în exces și, astfel, la icter. O problemă semnificativă o reprezintă faptul că o gamă foarte variată de boli pot cauza disfuncții în oricare dintre aceste mecanisme, prezentându-se cu icter. Totuși, cea mai mare parte dintre afecțiuni sunt de natură hepatică, afectând mecanismele implicate în sinteza, eliminarea și degradarea bilirubinei, în oricare „punct de control” al metabolizării acesteia.
Tipuri de icter
Clasificarea icterului se bazează, în primul rând, pe mecanismul fiziopatologic implicat:
Icter prehepatic (hemolitic)
Apare prin creșterea excesivă a producției de bilirubină, secundară hemolizei semnificative. Va duce la hiperbilirubinemie neconjugată, cu creșterea urobilinogenului urinar. Exemplele includ anemia hemolitică (autoimună, sferocitoza ereditară, favismul, hemoglobinopatiile), precum și reacțiile post-transfuzionale.
Icter hepatocelular (parenchimatos)
Apare în urma afectării funcției hepatocitelor, care alterează procesele de conjugare și procesele de excreție ale bilirubinei. Acest tip de icter determină hiperbilirubinemie mixtă (atât conjugată, cât și neconjugată). Exemplele includ hepatitele virale, hepatitele toxice, cirozele hepatice, dar și sindromul Gilbert, insuficiența hepatică acută.
Icter posthepatic (colestatic, obstructiv)
Acest tip de icter apare prin obstrucția – intrahepatică sau extrahepatică – a fluxului biliar. Duce la hiperbilirubinemie conjugată, scăderea urobilinogenului și prezența acizilor biliari în sânge. Cauzele pot fi litiaza biliară, colangita sclerozantă primitivă, tumorile biliare sau stenoza biliară post-chirurgicală.
Icter – cauze și factori de risc
După cum s-a menționat, există o gamă foarte variată de cauze care pot duce la icter. În cele ce urmează, vor fi prezentate cele două forme clinice ale icterului, în funcție de hiperbilirubinemie (conjugată și neconjugată), precum și cauzele subiacente.
Hiperbilirubinemia conjugată
- sindromul Dubin-Johnson;
- sindromul Rotor;
- boala hepatocelulară: hepatita virală (A, B, D), hepatita alcoolică, ciroza, steatoza hepatică non-alcoolică, infecția cu virusul Epstein-Barr, citomegalovirus, Herpes simplex, hepatitele autoimune, boala Wilson;
- boala hepatică colestatică: colangita biliară primară, colangita sclerozantă primară;
- bolile infiltrative: amiloidoza, limfomul, sarcoidoza, tuberculoza;
- sepsis și stări de hipoperfuzie;
- nutriția parenterală exclusivă;
- medicamente și toxine: contraceptive orale, rifampină, probenecid, steroizi, clorpromazină, medicamente pe bază de plante (de exemplu, ceai de tufiș jamaican, kava-kava), arsenic;
- ciroza hepatică asociată siclemiei;
- sarcina;
- colestaza extrahepatică (obstrucția biliară): coledocolitiaza, tumori (colangiocarcinomul și cancerul de cap de pancreas), atrezia biliară extrahepatică, pancreatita acută și cea cronică, stricturi, infecții parazitare (Ascaris lumbricoides, Fasciola hepatica).
Hiperbilirubinemia neconjugată
- anemii hemolitice, extravazarea sângelui în țesuturi, diseritropoieză (producția excesivă de bilirubină);
- sindromul Gilbert (reducerea absorbției hepatice a bilirubinei);
- sindromul Crigler-Najjar de tip 1 și 2, hipertiroidism, exces de estrogen (afectează procesul de conjugare enzimatică).
Oricare dintre aceste patologii poate duce la icter, ca urmare a faptului că afectează mecanisme diferite implicate în producerea, metabolizarea și excreția bilirubinei.
Icter – simptome și manifestări clinice
În sine, prin icter se înțelege un simptom specific unei boli. Persoanele cu afecțiuni hepatice și nu numai, care afectează metabolismul bilirubinei, prezintă simptome precum:
- colorarea galbenă a tegumentelor și sclerei (albul ochilor);
- prurit intens (asociat cu colestaza);
- astenie, slăbiciune musculară, anorexie;
- urină hipercromă („ca berea brună”) și scaune acolice (scaune decolorate);
- dureri abdominale.
Manifestările specifice în funcție de tipul icterului includ:
- icter hemolitic: splenomegalie, urină închisă la culoare, fără prurit;
- icter hepatocelular: febră, hepatomegalie dureroasă, ascită, edeme;
- icter obstructiv: durere colicativă în hipocondrul drept, prurit intens, steatoree.
Dat fiind faptul că apariția icterului poate avea la bază numeroase cauze, inclusiv infecțiile de natură virală, simptomele pot fi foarte diferite de la un pacient la altul. Totuși, întotdeauna este prezentă colorarea în galben a tegumentelor, cu sau fără prurit asociat.
Icterul fiziologic al nou-născutului
Un caz particular de icter îl reprezintă icterul la nou-născut, care nu se consideră a fi o afecțiune în sine. Aproximativ 20% dintre bebelușii născuți la termen sunt depistați cu icter chiar în prima săptămână de viață, în principal din cauza faptului că procesul fiziologic de conjugare hepatică nu este, încă, complet dezvoltat. Icterul la nou-născut ar trebui să se rezolve în decurs de maxim 2-3 săptămâni. Dacă nu dispare, se recomandă consultul medicului.
Diagnosticul de icter
Icterul poate fi observat clinic prin examinarea pacientului, care prezintă pielea și sclerele ușor sau sever (în funcție de concentrația de bilirubină) îngălbenite. Diagnosticul vizează, în primul rând, identificarea eventualei cauze subiacente. Pentru a stabili un diagnostic diferențial, pot fi recomandate următoarele teste de laborator și investigații imagistice:
Investigații de laborator
- bilirubina serică totală și fracționată: diferențiază icterul conjugat de cel neconjugat;
- transaminazele (TGO, TGP): cresc în cazul afectării hepatocelulare;
- fosfataza alcalină (ALP) și gamma-GT (GGT): cresc în icterul colestatic;
- hemoleucograma și frotiul din sânge periferic: sunt eficiente în diagnosticarea anemiilor de tip hemolitic.
Investigații imagistice
- ecografia abdominală: permite evaluarea tractului biliar și diagnosticarea litiazei biliare;
- CT-ul sau RMN-ul abdominal: permite identificarea cu precizie a maselor tumorale, însă și a eventualelor patologii subiacente;
- Colangiopancreatografie RMN (MRCP) sau ERCP: în caz de suspiciune biliară (atât pentru diagnostic, cât și pentru tratament).
Bineînțeles, în vederea identificării eventualelor infecții virale care se prezintă cu icter, testele serologice sunt de primă linie. Biopsia hepatică este rar recomandată, dar poate fi avută în plan dacă se ridică suspiciunea de hepatită cronică, ciroză sau afecțiuni infiltrative.
Tratament icter
Tratamentul icterului este în strânsă dependență de cauza subiacentă. Pruritu asociat colestazei poate fi gestionat în funcție de severitate – pruritul ușor se ameliorează băi calde și băi cu fulgi de ovăz coloidal –, iar antihistaminicele pot fi, de asemenea, utile. Pruritul moderat spre sever răspunde la agenți sechestranți ai acizilor biliari, cum ar fi colestiramina sau colestipolul. Altele (deși mai puțin eficiente) sunt rifampicina, naltrexona, sertralina sau fenobarbitalul. Pe de altă parte, tratamentul în funcție de cauza de bază include:
Tratamentul icterului hemolitic
- corticosteroizi și imunosupresoare în anemii hemolitice autoimune;
- transfuzii de sânge în anemii severe;
- evitarea factorilor declanșatori (medicamente oxidante în deficitul de G6PD).
Tratamentul icterului hepatocelular
- antivirale pentru hepatitele B și C;
- corticosteroizi în hepatitele autoimune;
- cuport hepatoprotector (acid ursodeoxicolic, N-acetilcisteină).
Tratamentul icterului obstructiv
- ERCP pentru drenaj biliar și extragerea calculilor;
- rezecție chirurgicală pentru tumori biliare;
- plasarea de stenturi biliare pentru stricturi.
Dacă tratamentele medicale eșuează, transplantul hepatic reprezintă singura soluție eficientă la pacienții afectați. Icterul este o indicație pentru decompensarea hepatică și, în funcție de gradul de severitate al leziunii hepatice, poate ridica necesitatea unui transplant hepatic. Există cazuri în care transplantul hepatic reprezintă ultima posibilitate cum ar fi, de exemplu, ciroza hepatică.
Icter – complicații și riscuri asociate
Riscul de complicații depinde foarte mult de cauza de bază. Totuși, icterele care se prezintă cu hiperbilirubinemie indirectă au un risc mai mare de complicații. Bilirubina insolubilă are efecte toxice asupra celulelor și structurilor celulare. Nivelurile ridicate de bilirubină sunt neurotoxice și pot duce la leziuni neurologice cum ar fi kernicterus, adică disfuncția neurologică indusă de bilirubină. Icterul se asociază cu o stare patologică a organismului care poate lua diferite forme clinice, cu numeroase cauze subiacente. Totuși, întrucât se manifestă evident, îi va permite unui pacient să se prezinte mai repede la medicul specialist în vederea stabilirii unui diagnostic.
Foto: shutterstock.com
