Endometrioza este numele afecțiunii cronice care se traduce prin prezența endometrului (adică a mucoasei care căptușește fața internă a uterului) în afara cavității uterine. Endometrioza este însoțită și de inflamație cronică, ceea ce presupune dureri care pot interesa și ovarele, vaginul, trompele uterine.
Nu se cunosc pe deplin cauzele care duc la endometrioză, însă printre factorii etiologici „obișnuiți” se numără cei congenitali, de mediu, epigenetici, autoimuni, alergici. Cu toate acestea, există studii care susțin că mecanismul fiziopatologic al afecțiunii pare a implica menstruația retrogradă: fluxul de sânge menstrual din trompele uterine în cavitatea peritoneală și implantarea celulelor endometriale exfoliate.
Endometrioza poate reprezenta principala cauză a infertilității în rândul femeilor. Statisticile în domeniu susțin că endometrioza afectează 10-15% dintre femeile ajunse la vârsta reproductivă, respectiv 70% dintre femeile care acuză dureri pelviene persistente. Ovarele, dar și peritoneul pelvin, sunt cele mai frecvente locuri în care leziunile endometrice se dezvoltă. Totuși, leziunile se pot dezvolta și la nivelul trompelor uterine, peretelui abdominal, intestinelor, colului uterin, vezicii urinare și vaginului. Deși se poate interveni prin proceduri chirurgicale, într-un procent mare din cazuri simptomele reapar, aspect care susține caracterul cronic al afecțiunii. Durerile asociate cu endometrioza se pot exacerba în special în perioadele menstruale.
Ce este endometrioza?
Endometrioza se caracterizează prin prezența unor focare active ale endometrului (stromă, dar și celule glandulare) sau ale țesutului endometrial în afara cavității uterului: în stratul muscular, la nivelul altor organe genitale și în vecinătatea acestora, și chiar în zone anatomice, care se află relativ departe de organele genitale.
Endometrioza este o afecțiune ginecologică benignă, greu de gestionat, estrogeno-dependentă (poate apărea la prima menstruație și dura până la menopauză) și nu se limitează doar la pelvis, ci poate afecta și pleura, pericardul sau sistemul nervos central. Afecțiunea poate avea un impact major asupra fertilității, în sensul scăderii, mai ales prin efectele negative pe care le poate avea asupra structurilor reproductive.
Endometrioza – cauze și factori de risc
Nu se cunosc pe deplin cauzele care duc la endometrioză, însă există mai multe teorii ce au fost dezvoltate, care ar putea descrie etiologia acestei afecțiuni. Deși niciuna dintre teorii nu dispune de fundamentarea necesară pentru a explica în totalitate gama variată de manifestări clinice ale bolii, acestea se bazează pe logica evoluției bolii și tabloul simptomatologic:
- Ipoteza lui Sampson → susține că celulele viabile existente în lichidul peritoneal, odată cu menstruația retrogradă, se pot implanta, crește și infiltra în cavitatea peritoneală. Termenul de menstruație retrogradă este utilizat pentru a descrie refluxul sângelui înapoi din trompele uterine în peritoneu, în timpul menstruației.
- Transformarea metaplastică a epiteliului celomic → ce se bazează pe capacitatea epiteliului peritoneal parietal de a se diferenția în țesut endometrial, probabil sub stimulii citokinelor și ai factorilor de creștere ai stromei endometriale. Ipoteza aceasta ar putea justifica apariția endometriozei la femeile fără uter sau fără endometru sau cazurile foarte rare de bărbați ce au fost diagnosticați cu endometrioză.
- Teoria metastazelor limfatice și vasculare → această teorie propune ca țesutul endometrial să se infiltreze în circulația limfatică și sangvină și, prin intermediul acestora, să ajungă în diferite locuri din organism (focare îndepărtate), cum sunt creierul, pleura, pericardul.
- Endometrioza poate avea o componentă genetică și imunitară semnificativă.
Rolul hormonilor steroizi în patogeneza endometriozei este incontestabil, deoarece estrogenul este principalul hormon responsabil pentru expansiunea și propagarea endometrului. Acțiunea crescută a aromatazei (enzimă care asigură sinteza estrogenului) este observată în endometrioza cu infiltrație profundă. Pe de altă parte, incapacitatea progesteronului de a-și manifesta acțiunea antagonistă în țesutul endometrial este un alt factor determinat pentru instalarea endometriozei. Modificările epigenetice sunt, de asemenea, un factor deosebit de important, aspect demonstrat de faptul că nu numai femeile de vârstă reproductivă suferă de această boală, ci și adolescentele și femeile mai tinere cu antecedente familiale. Profilul genetic al bolii nu este pe deplin înțeles.
Endometrioza, factori de risc
Factorii asociați cu creșterea riscului de a dezvolta endometrioză sunt:
- apariția menstruației la o vârstă fragedă;
- prezența unui ciclu menstrual cu durată mai scurtă;
- incidență mai crescută la femeile înalte;
- consumul de alcool;
- consumul excesiv de cafea;
- antecedentele familiale.
Factorii asociați cu scăderea riscului de a dezvolta endometrioză sunt:
- paritatea crescută;
- utilizarea de anticoncepționale;
- fumatul (atât corelații directe, cât și inverse);
- indicele de masă corporală mai mare;
- practicarea regulată de exerciții fizice;
- dietă bogată în pește și acizi grași omega-3.
Asocierea dintre fumat și scăderea riscului de a dezvolta endometrioză este încă neclară. Chiar dacă fumatul este deosebit de dăunător din numeroase perspective, există studii care au făcut o asociere între fumat și scăderea riscului de endometrioză. Chiar dacă mecanismul nu este încă pe deplin cunoscut, se cunoaște faptul că nivelul de estrogen circulant este mai mic la femeile care fumează, ceea ce ar putea inhiba creșterea și persistența țesutului endometriotic patologic.
Endometrioza – simptome
Prezentarea clinică a endometriozei poate varia de la o femeie la alta. În mod obișnuit, femeile cu endometrioză prezintă adesea simptome precum:
- sângerări intermenstruale și menstruații deosebit de dureroase (dismenoree);
- durere exacerbată în timpul întreținerii de relații sexuale (dispareunie);
- defecare dureroasă (dischezie);
- urinare dureroasă (disurie);
- durere pelviană (adesea asociată cu perioadele menstruale);
- infertilitate (în mod frecvent, endometrioza se diagnostichează la femeile care își doresc să rămână însărcinate, însă nu reușesc).
Endometrioza – diagnostic
Există mai multe modalități folosite pentru a pune diagnosticul de endometrioză, însă, în foarte multe dintre cazuri, diagnosticul este pus chiar la 4-11 ani de la debutul simptomelor, lucru care este pus pe seama faptului că simptomele sunt considerate deseori manifestări normale care au loc în timpul menstruației. Stabilirea diagnosticului corect de endometrioză ar trebui să implice:
- Anamneza pacientului: antecedente familiale, durerea pelviană, probleme cu fertilitatea, dar și istoricul de intervenții chirurgicale pelviene;
- Examenul fizic: sensibilitate la examenul vaginal, prezența de noduli ce pot fi palpați situați la nivelul fornixului posterior, prezența maselor anexiale, imobilitatea uterului;
- Teste de imagistică: examen RMN pentru pelvis, care urmează protocolul de endometrioză, ecografie transvaginală;
- Colonoscopie virtuală;
- Pentru certitudine, se poate cuantifica prezența biomarkerilor specifici: CA-125, dar acesta nu este specific endometriozei, deși se înregistrează valori crescute la femeile care prezintă endometrioză.
În mod obișnuit, diagnosticul de endometrioză nu ridică mari probleme, deoarece patologia are manifestări specifice. Cu toate acestea, durerea pelviană cronică este un simptom obișnuit care este prezent și în alte afecțiuni patologice ale sistemului renal, reproductiv și digestiv. Tocmai din acest motiv, se recomandă efectuarea mai multor teste de investigație, înainte de a se pune diagnosticul de endometrioză, cu excluderea celorlalte patologii posibile.
Endometrioza – tratament
Tratamentul endometriozei se împarte în două categorii principale: farmacologic și chirurgical. În prezent, nu există medicamente care ar putea stopa evoluția bolii, iar tratamentul vizează în special ameliorarea simptomelor asociate și stimularea fertilității. Endometrioza are un caracter cronic, recidivant, iar tratamentele instaurate vizează doar scăderea în intensitate a simptomelor și nu vindecarea bolii. Terapia farmacologică de primă linie propusă pentru endometrioză este formată din antiinflamatoare nesteroidiene, progestative, contraceptive hormonale combinate. O altă alternativă de tratament presupune administrarea de analogi ai hormonului eliberator al gonadotropinei, pentru suprimarea simptomelor asociate endometriozei.
Tratamentul chirurgical reprezintă o potențială opțiune de gestionare a endometriozei, deși pare să implice mai multe riscuri legate de complicații. Principalul avantaj al tratamentului de natură chirurgicală, în comparație cu alternativele farmaceutice, este posibilitatea de a spori gradul de fertilitate, pe lângă ameliorarea simptomelor. Procedura prin care se face extirparea leziunilor endometriozei și aderențelor poartă denumirea de laparoscopie şi este o metodă minimum invazivă. Ablația și îndepărtarea țesutului endometriotic duce la reducerea mediului inflamator localizat pelvian, și acest lucru cresc șansele concepției.
Endometrioza – complicații
Femeile cu endometrioză au mai puține șanse de a avea copii, respectiv un risc mai mare când vine vorba de avorturi spontane și sarcini ectopice, în comparație cu femeile sănătoase. În plus, leziunile endometriotice pot regresa spontan la aproximativ o treime dintre femeile afectate ce nu urmează tratament. Conform estimărilor, ratele de recurență ale endometriozei, chiar și după intervenție chirurgicală, variază între 6-67%. Factorii care prezic eventuala recidivă nu au fost complet clarificați, dar leziunile endometriotice recurente pot proveni din celule de novo, însă și din țesut endometriotic rezidual.
Principalele complicații ale endometriozei includ infertilitatea sau subfertilitatea, durerea care prezintă caracter cronic, precum și alte simptome persistente cu potențial debilitant: dischezia, dismenoreea, dispareunia, complicații ale altor proceduri chirurgicale necesare, disfuncții care interesează alte organe, anomalii anatomice datorate unor posibile aderențe. În unele cazuri, se poate ca endometrioza să ducă chiar la apariția unui cancer. De asemenea, afecțiunea prezintă și o importantă componentă cognitiv-emoțională, boala afectând major calitatea vieții femeilor diagnosticate. Chiar dacă inițial endometrioza a fost considerată o afecțiune benignă, mai multe cercetări ulterioare au demonstrat că există o incidență mai mare a cancerului ovarian la femeile diagnosticate cu endometrioză.
