Diagnosticarea precoce a urgențelor de natură cardiovasculară este una dintre sarcinile cele mai importante în ceea ce privește urgențele medicale. Diagnosticul diferențial al patologiilor care, printre altele, se manifestă prin durere toracică, trebuie restrâns și să aibă o acuratețe de 100%, în vederea elaborării în timp util a tratamentului. Alături de anamneză și examenul fizic, pot fi folosite și alte metode esențiale de diagnosticare pentru a diferenția sensibil cauzele principale care duc la apariția durerilor la nivelul pieptului. În această privință, cuantificarea nivelului de troponină a devenit o componentă esențială a examinării paraclinice și diagnosticului cardiac.
Troponina T, în special troponina T cardiacă înalt sensibilă, are sensibilitate semnificată în ceea ce privește diagnosticarea afecțiunilor cardiace, ceea ce de-a lungul timpului a îmbunătățit mult prognosticul asociat. Troponina este biomarkerul de elecție pentru detectarea leziunii cardiace, iar testele care măsoară nivelul seric de troponină se efectuează în contextul suspiciunii de boli și evenimente cardiovasculare care duc la lezarea celulelor miocardului. Are o origine exclusiv cardiacă, întrucât asigură reglarea contractilității mușchiului cardiac și, astfel, menținerea unui debit cardiac normal. Ajunge în fluxul sanguin secundar evenimentelor care distrug miocitele.
Ce este troponina?
Complexul de troponine conține 3 unități (troponina I, T și C) și, împreună cu miozina, se află pe filamentul de actină, fiind esențial pentru reglarea mediată de calciu a contracției mușchilor scheletici și cardiaci. Există trei izoforme specifice țesuturilor: I, T și C. Izoforma C se găsește și la nivelul mușchilor scheletici cu contracție lentă, așadar nu are specificitate cardiacă. Drept urmare, nu este utilizată în testele pentru diagnosticul leziunii cardiace. Există și o izoformă de troponină I cardiacă, localizată în țesutul miocardic (TnI), iar izoformele de troponină T par a se găsi în special la nivel cardiac, motiv pentru care creșterea este specifică leziunii cardiace.
Infarctul de miocard descrie patologia în care este blocat fluxul sanguin spre cord, ceea ce duce la privarea de oxigen și nutrienți a mușchiului cardiac. Întrucât nu este satisfăcută optim cererea de oxigen a miocitelor, se instalează ischemia care, progresiv, duce la necroză, moarte celulară. În timpul acestui fenomen, are loc distrugerea membranelor miocitelor și, secundar, revărsarea conținutului intracelular în spațiul extracelular. În cele din urmă, acest conținut ajunge în fluxul sanguin general. Dacă acest conținut revărsat, în care se găsește și troponina, este unul suficient de mare, poate fi detectat cu ușurință în sângele circulant, prin teste paraclinice specifice.
Ce rol are troponina în diagnosticarea bolilor cardiace?
Troponina I și troponina T înalt sensibilă sunt markeri foarte sensibili ai leziunilor miocardice. Măsurarea în serie a nivelului acestor biomarkeri reprezintă o modalitate eficientă de a evalua, fundamenta și descrie riscul la pacienții cu sindrom coronarian acut. Totuși, troponina cardiacă are potențialul de a crește și în cursul altor afecțiuni, altele decât sindromul coronarian acut. S-au propus mai multe mecanisme care ar putea conduce la creșterea nivelului de troponină la un pacient cu afectare cardiacă. Cel mai cunoscut este cel asociat ischemiei miocardului, în cadrul infarctului de miocard. Aceste mecanisme descriu o dinamică progresivă, după cum urmează:
- eliberarea troponinelor din membranele miocitelor, ca urmare a distrucției și ischemiei;
- prezența factorului de necroză tumorală α (TNF-α), asociat ischemiei, duce la modificarea, în sensul creșterii, a permeabilității membranelor miocitelor, și eliberarea de troponină;
- hipoxia, chiar și după 15 minute de ischemie ușoară, duce la creșterea izoformei I.
Nivelurile de troponină circulatorie încep să crească în 2-3 ore de la debutul durerilor toracice, atingând un vârf la aproximativ 12-48 de ore de la inițierea infarctului. În următoarele zile (4-10 zile), nivelul de troponină scade. Această dinamică descrisă (creșterea, iar apoi scăderea) se dovedește a fi relevantă pentru a ajuta la diagnosticarea diferențială a unui infarct, de alte cauze ale creșterii troponinelor. Timpul de înjumătățire atât al troponinelor T și I este de aproximativ 2 ore. În corelație cu un alt biomarker, CK-MB, poate fi stabilită patologia cardiovasculară care a dus la alterările biochimice subiacente, și stabilirea precoce a diagnosticului diferențial.
Principalele condiții asociate cu creșterea nivelului de troponină cardiacă sunt următoarele:
Patologii și evenimente cardiace
- sindromul coronarian acut (infarctul de miocard);
- bolile cardiace;
- intervențiile chirurgicale cardiace;
- amiloidoza cardiacă;
- contuzia cardiacă;
- cardioversie electrică;
- biopsie endomiocardică;
- vasospasm coronarian;
- cardiomiopatie dilatativă;
- insuficiență cardiacă;
- miocardită;
- post-transplant cardiac;
- intervenție coronariană percutanată;
- ablație prin radiofrecvență;
- tahicardie supraventriculară.
Patologii și evenimente extracardiace
- persoanele în stare critică;
- chimioterapie în doze crescute;
- hipertensiune pulmonară primară;
- embolie pulmonară;
- insuficiență renală;
- hemoragie subarahnoidiană;
- sepsis și șoc septic;
- accident vascular cerebral;
- activitate fizică intensă și de rezistență sporită (maratoane, de exemplu);
- distrofie musculară;
- polimiozită și dermatomiozită.
Pentru a prezenta utilitate clinică, orice biomarker destinat diferențierii evenimentelor cardiace trebuie să fie foarte specific și foarte specific. Întrucât atât mușchiul cardiac, cât și cel scheletic, se contractă printr-un mecanism dependent de troponină, se pune întrebarea cum se diferențiază leziunile miocardice de cele ale mușchiului scheletic. Răspunsul constă în faptul că există multe izoforme ale fiecărei subunități troponinice, codificate de gene distincte, din care unele selectiv exprimate în mușchiul cardiac. În timp ce TnI și TNT au izoforme cardiace și scheletice diferite, ele împărtășesc o izoformă comună a TNC: izofoma mușchiului scheletic cu contracție lentă.
Astfel, în cordul sănătos, complet dezvoltat, TnI și TnT cardiace, precum și izoforma prezentată mai sus, se exprimă în sinergie. Funcția cardiacă normală se bazează pe expresia tuturor (celor trei) subunități de troponină. Troponina T și I cardiace au secvențe de aminoacizi care diferă în mod semnificativ de izoformele scheletice și sunt codificate de gene unice. Forma I de la nivel cardiac are un reziduu suplimentar de 31 de aminoacizi la capătul N-terminal, în comparație cu forma I a mușchiului scheletic, dându-i specificitate cardiacă completă. Troponina T cardiacă, spre deosebire de cea scheletică, are un reziduu N-terminal de 11 aminoacizi.
Când se recomandă dozarea nivelului de troponină?
Analiza se recomandă în special pe fondul suspiciunii unui infarct de miocard activ sau trecut. Simptomele specifice infarctului sunt:
- durere toracică, resimțită ca o gheară, o senzație de strângere la nivelul pieptului;
- durerea iradiază spre alte regiuni ale corpului (gât, maxilar, spate, brațul și umărul stâng);
- amețeli, sincopă;
- transpirație rece;
- dificultăți de respirație;
- aritmii, tahicardie.
Rezultatele sunt relevante și în vederea monitorizării unei persoane cu afecțiuni cardiace, însă și pentru cele care prezintă risc de sindrom coronarian acut și boli cardiace. Pe de altă parte, se dovedește util și în monitorizarea tratamentului de reperfuzare cardiacă și stabilirea eficientă a momentului inițierii acestuia. Post-transplant cardiac, are rol de indicator pentru rejetul cardiac acut (incompatibilitate HLA între grefon și sistemul imun al primitorului).
