Boala polichistică renală, în special tipul autozomal dominant, este cea mai frecventă cauză de natură ereditară a bolii renale în stadiu terminal. Se manifestă prin prezența unor aglomerări de chisturi pline cu lichid la nivelul ambilor rinichi, fiind asociate cu o scădere progresivă, spre compromitere totală, a funcției renale primare. Boala polichistică renală autozomal dominantă este mai răspândită, afectând 1 din 500-1000 de persoane, pe când boala polichistică renală cu transmitere autozomal recesivă apare mult mai rar, cu o prevalență estimată la 1 caz din 20000-40000 de persoane. Chisturile nu au potențial malign, dar prezența lor afectează funcția renală.
Ca urmare a faptului că boala polichistică renală autozomal dominantă este mult mai răspândită în populația generală, în acest articol vom descrie îndeosebi această formă. Forma recesivă, pe de altă parte, prezintă manifestări relativ asemănătoare, și de obicei se manifestă la o perioadă scurtă de timp după naștere. Boala polichistică renală autozomal recesivă are o evoluție clinică mult mai severă și este cauzată de mutații mult mai extinse. Deseori, apare în copilărie, pentru ca la scurt timp după diagnostic să ducă la deces. În unele cazuri, această boală să ducă la deces perinatal; oricum ar fi, prognosticul asociat diagnosticului este extrem de nefavorabil.
Boala polichistică renală – cauze și factori de risc
Boala polichistică renală apare ca urmare a mutațiilor apărute la nivelul mai multor gene. Până acum, au fost identificate 3 gene care suferă mutații implicate în etiologia bolii:
- mutații la nivelul genei PDK1 (85% din cazurile de boală polichistică renală);
- mutații la nivelul genei PDK2 (15% din cazurile de boală polichistică renală).
Mutațiile la nivelul genelor PDK1 și PDK2 exprimă fenotipuri similare. În forma PDK1, 50% dintre persoanele cu boală polichistică renală au nevoie de terapie de substituție renală până la vârsta de 60 de ani (hemodializă, de exemplu). Mutațiile la nivelul PDK2 se observă la cei mai în vârstă, care prezintă o formă ușoară a bolii, cu mai puține chisturi renale și hipertensiune cu debut tardiv. Se crede că fiecare chist renal provine dintr-o singură celule epitelială cu potențial hiperproliferativ, transformată genetic. Celulele cresc și se dezvoltă, proliferează și ajung la un anumit nivel de maturare. În această etapă, declanșează un răspuns imun inflamator, localizat.
Expansiunea continuă a chisturilor comprimă vasele renale, ducând la ischemie intrarenală, iar în acest moment se activează sistemul renină-angiotensină-aldosteron (RAAS). Răspunsul care implică inflamația promovează fibroza renală. Sinergia dintre expansiunea treptată a chistului, rezistența vasculară sistemică, retenția crescută de sodiu și fibroza renală duce în cele din urmă la insuficiență renală terminală. Hipertensiunea arterială care se asociază cu boala polichistică renală apare ca urmare a zonelor locale de ischemie renală, secundare expansiunii chistului. Ca rezultat, are loc eliberarea de renină, vasoconstricție și, astfel, creșterea tensiunii arteriale.
Boala polichistică renală – simptome și manifestări
Persoanele cu boală polichistică renală pot avea integră funcția renală timp de zeci de ani. Însă, odată ce rata filtrării glomerulare scade, insuficiența renală este de obicei rapidă. Prognosticul mai puțin favorabil se asociază cu sexul masculin, vârsta scăzută de debut a hipertensiunii, dar și cu fenotipul FK1 și prezența concomitentă a proteinuriei. Boala polichistică implică o gamă deosebit de extinsă de manifestări clinice, care implică multe sisteme de organe. Dintre acestea, putem menționa hipertensiunea arterială, anemia, prezența chisturilor hepatice, dureri de flanc și prezența de mase abdominale, hematurie, infecții ale tractului urinar, insuficiență renală ș.a.
Hipertensiunea arterială este un simptom universal și precoce în boala polichistică renală, însă sub nicio formă specific. Microalbuminuria, proteinuria și hematuria sunt frecvente la cei care au și HTA în asociere. Urolitiaza apare la aproximativ 20% dintre pacienți. Incidența chisturilor hepatice crește odată cu vârsta, iar boala polichistică a ficatului poate fi suspectată atunci când la nivelul parenchimului hepatic se găsesc +4 chisturi. Pacienții sunt adesea asimptomatici sau pot prezenta insuficiență hepatică. 7-36% dintre persoane prezintă și chisturi pancreatice. Două anomalii cardiovasculare sunt frecvente: prolapsul valvei mitrale și regurgitarea aortică.
Boala polichistică renală – diagnostic
Boala polichistică renală se suspectează la persoane cu insuficiență renală, asociată cu prezența bilaterală a mai multor chisturi la imagistică prin CT sau ecografie renală, cu sau fără a avea și antecedente familiale de boală polichistică renală. Ecografia este, de obicei, eficientă pentru un diagnostic, dar investigația prin CT sau RMN ajută la estimarea gradului de afectare, precum și la prezicerea progresiei, ceea ce este benefic pentru management și tratament. Există o serie de criterii după care s-ar diagnostica boala polichistică renală, îndeosebi în funcție de vârstă și, în esență, în corelație cu istoricul medical personal, anamneză și predispoziția genetică:
- vârsta între 15-29 de ani: 2 sau mai multe chisturi, cu localizare unilaterală sau bilaterală;
- vârsta între 30-59 de ani: +2 chisturi la nivelul fiecărui rinichi;
- vârstă ≥ 60 de ani: +4 chisturi la nivelul fiecărui rinichi.
Aceste criterii sunt utilizate și pentru diagnosticarea formei de boală renală polichistică PDK2, dar au o valoare predictivă mult mai redusă. Două caracteristici notabile ale acestor criterii sunt următoarele:
- prezența a ≥ 3 chisturi (însumate) la cei cu vârsta cuprinsă între 15-39 ani are valoare 100% predictivă pentru boala polichistică renală;
- prezența a ≤ 2 chisturi la cei cu vârsta de peste 40 de ani are o valoare predictivă negativă, așadar nu ridică suspiciune de diagnostic, de 100%.
Peste 75% dintre persoanele cu boală polichistică renală autozomal dominantă dezvoltă forma terminală a insuficienței renale până în vârsta de 70 de ani. Cu toate acestea, se poate instala și la vârste mult mai fragede, iar progresia bolii depinde de mai multe variabile individuale.
Boala polichistică renală – tratament
Boala polichistică renală implică un protocol de tratament deosebit de extins. De la modificări ale stilului de viață, până la tratament chirurgical și transplant, acesta implică:
- modificări ale stilului de viață și dietei: consumul masiv de lichide (chiar și până la trei litri de apă pe zi), limitarea aportului de sodiu (sub 2 grame pe zi);
- durerile de flanc se tratează în funcție de cauză (infecție, urolitiaza, tumora). Antidepresive triciclice se prescriu în cazuri de sindroame dureroase cronice, cum este acesta, fiind utile;
- hemoragia chisturilor este, de obicei, autolimitată, iar pacientul răspunde eficient la repaus la pat, analgezice și aport crescut de lichide. În rare cazuri, necesită spitalizare și transfuzii;
- infecțiile tractului urinar mizează pe agenți de elecție precum trimetroprim/sulfametoxazol, fluorochinolone, sau drenaj peructanat sau chirurgical, nefrectomia în cazurile terminale;
- managementul hipertensiunii arteriale: este cel mai important obiectiv de tratament, în mod uzual se folosesc inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, blocante ale canalelor de calciu și beta-blocante ca terapie de a doua linie.
Boala polichistică renală – posibile complicații
Ruperea unui anevrism cerebral este cea mai gravă complicație extrarenală în cazul unei astfel de patologii și are o prevalență de patru ori mai mare la persoanele cu boală polichistică renală, spre deosebire de populația generală. Chisturile hepatice sunt, de asemenea, o complicație, iar incidența crește odată cu vârsta (ajungând până la 50-70% în rândul persoanelor de peste 60 de ani). Chisturile sunt asociate cu dureri, infecții. Boala polichistică renală se mai asociază și cu boala diverticulară, hernie abdominală sau inghinală.
