Bilirubina este un compus rezultat în urma degradării proteinelor care conțin o componentă cu denumirea „hem”, cum ar fi hemoglobina din eritrocite. În organism, în jur de 80% din totalul de bilirubină circulantă provine din eritrocitele îmbătrânite și distruse, reprezentând așa-numita bilirubină directă. Restul de 20% provine din alte proteine care conțin formațiunea „hem”, cum sunt citocromii hepatici, diferite enzime și mioglobina (echivalentul hemoglobinei, însă la nivel muscular). În mod obișnuit, aceasta este bilirubina indirectă (sau neconjugată). Pentru a se afla valoarea bilirubinei totale, se calculează suma între bilirubina directă și bilirubina indirectă.
Odată rezultată în urma proceselor catabolice, bilirubina circulă prin sânge spre ficat sub forma unui complex bilirubină-albumină. Ajunsă la nivel hepatic, bilirubina este conjugată cu un acid (acid glucuronic), sub acțiune enzimatică. Aceasta este bilirubina directă (conjugată). Ulterior, va fi excretată împreună ci bila în căile biliare, iar apoi în intestin. La nivel intestinal, bilirubina este transformată în urobilinogen (reexcretat prin bilă) și stercobilinogen (eliminat prin fecale). Drept urmare, persoanele se pot confrunta cu bilirubină directă crescută atunci când aceasta se produce în exces, prin numeroase mecanisme, depășind dinamica metabolică și de excreție.
Ce înseamnă bilirubină directă crescută?
Bilirubina directă crescută definește situația în care rezultatele analizelor indică valori mai mari de 0,3 mg/dL. Există multe mecanisme care pot avea drept rezultat bilirubina directă crescută, acestea putând afecta recaptarea bilirubinei conjugate la nivel hepatic, secreția biliară, precum și metabolismul intestinal și transportul renal al bilirubinei. Alterări în faza prehepatică (atunci când se formează bilirubina) duce la niveluri serice crescute de bilirubină neconjugată, în timp ce alterări ale fazei posthepatice (după excreția bilirubinei conjugate în bilă) vor duce în special la bilirubină directă crescută. Insuficiența de fază hepatică poate duce la creșteri concomitente.
Bilirubină directă crescută – cauze și afecțiuni medicale asociate
Pentru a înțelege mai bine care sunt eventualele cauzele pentru bilirubină directă crescută, este mult mai eficient să înțelegem cele trei etape ale metabolismului bilirubinei:
Etapa prehepatică
- presupune producția de bilirubină, produs final al degradării hemului, provenit mai ales din hematii (bătrâne, defecte);
- în celulele reticuloendoteliale ale splinei, ficatului și măduvei osoase, hemul eliberat suferă o serie de reacții pentru a forma produsul final bilirubină (hem→ biliverdină→ bilirubină).
Etapa hepatică
- captarea hepatocelulară: bilirubina eliberată din sistemul reticuloendotelial se găsește într-o formă neconjugată (insolubilă), și este transportată la hepatocite prin legare de albumină, care îi conferă solubilitate în sânge;
- legătura albumină-bilirubină este ruptă, iar bilirubina ajunge în hepatocite prin transportul cu ajutorul unui transportor membranar specific, iar apoi se leagă de proteine din citosol;
- conjugarea bilirubinei: bilirubina (neconjugată) trece prin reticulul endoplasmatic, unde va fi conjugată cu acid glucuronic, rezultând bilirubină conjugată (solubilă);
- conjugarea bilirubinei se realizează sub acțiunea UDP-glucuronozil transferazei.
Etapa posthepatică
- secreția biliară din hepatocite: bilirubina conjugată este transportată în canaliculii biliari și de aici este deversată împreună cu bila în căile biliare și intestinul subțire, urmând să ajungă în colon;
- metabolismul intestinal și transportul renal: mucoasa de la nivel intestinal nu poate asigura reabsorbția bilirubinei, ca urmare a dimensiunii moleculare mari. Bacteriile aflate în colon vor deconjuga bilirubina și o vor metaboliza în urobilinogen și stercobilină. Mare parte din urobilinogen ajunge din nou la ficat, fiind reexcretat în bilă, însă stercobilina va fi eliminată pe cale fecală. Unele dintre aceste urobiline sunt excretate renal, dând urinei culoare tipică.
După cum am menționat, bilirubina directă crescută se datorează în special alterărilor specifice etapei posthepatice. Cu alte cuvinte, orice patologie și/sau proces care afectează secreția biliară din hepatocite sau metabolismul intestinal și transportul renal duce la bilirubină directă crescută (afectarea etapei hepatice duce la bilirubină directă crescută, dar și la bilirubină indirectă). Iată care pot fi principalele cauze ale hiperbilirubinemiei conjugate (bilirubină directă crescută):
Deficit al transportului canalicular multispecific a anionilor organici
- sindromul Dubin-Johnson.
Deficit în recaptarea bilirubinei conjugate
- sindromul Rotor.
Reducerea excreției intrahepatice a bilirubinei
- boala hepatocelulară: hepatită virală (A, B, D), hepatită alcoolică, ciroză, steatohepatită cu etiologie non-alcoolică, boala Wilson, infecție cu virusul Epstein-Barr, cu citomegalovirus, cu Herpes simplex, etiologie autoimună;
- boală hepatică colestatică: colangită biliară primară, colangită sclerozantă primară;
- boli infiltrative (amiloidoză, limfom, tuberculoză, sarcoidoză);
- sepsis, stări de hipoperfuzie;
- nutriție parenterală totală;
- medicamente și toxine: contraceptive orale, steroizi, clorpromazină, rifampină, probenecid, medicamente pe bază de plante (cum ar fi Piper methysticum), intoxicație cu arsenic;
- ciroza hepatică asociată anemiei falciforme;
- sarcina (colestaza de sarcină).
Colestaza extrahepatică (obstrucția biliară)
- coledocolitiza (pietre în canalul biliar);
- tumori (colangiocarciom, cancerul de cap de pancreas);
- atrezie biliară extrahepatică;
- pancreatită acută și cronică;
- stricturi la nivelul canalelor biliare;
- infecții parazitare cu Fasciola hepatica, Asacris lumbricoides.
Fiecare dintre aceste patologii afectează dinamica fazei hepatice a metabolismului bilirubinei, ducând la bilirubină directă crescută.
Bilirubină directă crescută – simptome și manifestări
În mod normal, nivelurile serice ale bilirubinei sunt mai mici de 1 mg/dL, iar bilirubina directă crescută apare când se înregistrează valori peste 0,3 mg/dL ale acestei fracții. Creșterea fracției totale poate indica atât bilirubină directă crescută, cât și bilirubină indirectă. În general, tind să crească izolat, dar pot crește și simultan. Un simptom major în caz de bilirubină directă crescută este prezentarea clinică a icterului scleral (îngălbenirea periferică a sclerei oculare). Simptomul apare atunci când nivelurile de bilirubină totală ajung la peste 3 mg/dL. Sclerele au o afinitate mare pentru bilirubină datorită conținutului ridicat în elastină. Icterul indică o boală hepatică.
Alte simptome pe care persoanele cu bilirubină directă crescută le pot prezenta sunt:
- îngălbenirea pielii este un simptom comun în caz de bilirubină directă crescută, frecvent cu prurit asociat;
- febră, frisoane;
- durere abdominală severă (în cadranul superior drept);
- stări de greață, balonare;
- urină închisă la culoare;
- scaune de culoare ușor gălbuie, cu miros respingător;
- oboseală generalizată, intoleranță la efort.
Îngălbenirea pielii nu apare doar ca urmare a fenomenului de bilirubină directă crescută, ci este întâlnită și la persoanele care consumă în exces alimente bogate în caroteni. Însă, în acest caz, sclera oculară nu este afectată. Acest fenomen poartă denumirea de „carotenodermie”.
Bilirubină directă crescută – recomandări de tratament și sfaturi
Tratamentul de elecție pentru bilirubină directă crescută se individualizează în funcție de cauză. Este important de reținut că icterul, foarte frecvent în caz de bilirubină directă crescută, este un indicator fidel al decompensării hepatice, adică al afectării acestui organ. Implicit, poate indica stadiul afecțiunii și dicta ulterior diagnosticul diferențial și tratamentul. Persoana care prezintă bilirubină directă crescută ar trebui:
- să evite administrarea medicamentelor pe bază de plante, fără recomandarea unui medic;
- să evite consumul de alcool, fumatul, consumul de alimente bogate în grăsimi;
- să meargă periodic la consult medical de specialitate;
- să limiteze administrarea de medicamente potențial hepatotoxice.
Întrucât hiperbilirubinemia conjugată (bilirubină directă crescută) este o prezentare a unui larg spectru de boli, mai degrabă decât a fi o boală în sine, tratamentul variază pe baza bolii. Acesta poate fi curativ sau paliativ, vizând simptomele și reducând riscul de complicații asociate. Este important de reținut că până la stabilirea diagnosticului asociat cu bilirubină directă crescută se recomandă oprirea tratamentului cu medicamente potențial hepatotoxice. În caz contrar, există riscul de leziuni hepatice progresive și afectare hepatică semnificativă.
