Prin anemie hemolitică înţelegem un anumit tip de anemie, secundar hemolizei (distrugerea în mod patologic a hematiilor), cu creşterea catabolismului hemoglobinei şi, implicit, scăderea în raport proporţional a nivelului de hemoglobină circulantă. Procesul de hemoliză se prezintă sub mai multe forme, ca anemie hemolitică acută sau cronică, reticulocitoză sau icter. Se consideră ca fenomenul de hemoliză poate fi dobândit sau moştenit pe cale ereditară, iar etiologia relativ variată ridică necesitatea unor teste specifice pentru identificarea cauzei subiacente. Ca urmare a faptului că sinteza de precursori are loc la nivelul măduvei osoase, apare şi reticulocitoza.
Starea anemică defineşte scăderea concentraţiei hemoglobinei sub intervalul considerat normal (sub 13 g/dL la barbati şi sub 12 g/dL la femei). Aceste valori pot varia uşor de la un laborator la altul, în funcţie de protocolul utilizat, dar şi în functie de variabile individuale (stil de viaţă, vârstă, anumite patologii subiacente). Anemia este catalogată drept microcitară, normocitară şi macrocitară, în funcţie de volumul eritrocitar mediu (VEM/MCV). Acest parametru este foarte relevant pentru a diagnostica tipul specific de anemie. Prin anemie hemolitică înţelegem un alt tip de anemie normocitară, cu valori ale VEM/MCV cuprinse între 80-100 fL (femtolitri).
Anemie hemolitică, informaţii generale
După cum s-a menţionat, hemoliza defineşte procesul de distrugere propriu-zisă a eritrocitelor din sânge, elemente figurate care au rol în transportul gazelor respiratorii. Pot fi întâlnite două mecanisme de bază ale hemolizei: hemoliza intravasculară, adică distrugerea eritrocitelor care se găsesc în circulaţie şi eliberarea conţinutului celular în plasmă şi hemoliza extravasculară cu distrugerea eritrocitelor de către macrofagele splenice şi hepatice. Acest proces patologic duce, în timp, la reducerea numărului de eritrocite circulante, la scăderea concentraţiei hemoglobinei şi, simultan, la intensificarea procesului de biosinteză a eritrocitelor la nivelul măduvei osoase.
Acest proces presupune distrugerea sau îndepărtarea patologică a eritrocitelor din circulaţie, în esenţă înainte de durata lor normală de viaţă (120 de zile). Fiziologic, hematiile îmbătrânite sau deteriorate sunt distruse la nivelul splinei, urmând a fi înlocuite de eritrocite tinere, funcţionale. Există şi situaţii în care hemoliza patologică poate fi asimptomatică, însă cel mai adesea aceasta se prezintă sub formă de anemie hemolitică, atunci când producţia in vivo de eritrocite nu poate egala ritmul de distrugere in vivo a eritrocitelor (hemoliza). Hemoliza se poate manifesta şi sub formă de icter, colelitiază sau reticulocitoză izolată, nu doar sub formă de anemie hemolitică.
Anemie hemolitică, cauze şi factori de risc
Diagnosticul de anemie hemolitică ridică posibilitatea unei etiologii deosebit de variate. Aceste etiologii pot fi defalcate după cum urmează: boli acute sau cronice, hemoliză mediată imunitar sau neimunitar, intravasculară sau extravasculară, moştenită sau dobândită. De asemenea, mai poate fi catalogată şi drept intracorpusculară sau extracorpusculară (la nivel de hematie). Astfel, principalele cauze pentru anemie hemolitică pot fi, fără a se limita la, următoarele:
Anemie hemolitică dobândită
- Mediată imunitar (anticorpi îndreptaţi împotriva antigenelor de suprafaţă ale eritrocitelor): administrarea de medicamente (chinină, chinidină, peniciline, metildopa, ticlopidină), însă şi anomalii imunologice (anemie hemolitică autoimună, purpură trombocitopenică), alături de alte posibile patologii mediate autoimun;
- Infecţii (acţiunea directă a toxinelor, distrugerea efectivă a eritrocitelor, răspunsul alterat al anticorpilor): Clostridium perfringens, streptococi α- şi β-hemolitici, meningococi, infecţii cu specii de Plasmodium (malaria), Bartonella, Babesia, Mycoplasma, virus Epstein-Barr;
- Leziuni mecanice: anemie hemolitică microangiopatică (hipertensiune arterială, precum şi prezenta valvelor protetice la nivelul inimii, preeclampsie, eclampsie, sindromul hemolitic uremic, coagulare intravasculară diseminată), transfuziile de sânge (reacţii hemolitice acute sau întârziate), formarea microtrombilor;
- Hiperactivitate reticuloendotelială (hipersplenism, cu distrugerea exacerbată a hematiilor);
- Expunerea la toxine şi intoxicaţii acute sau cronice (plumb, cupru, muşcătură de şarpe).
Anemie hemolitică ereditară
Cauzele ereditare se traduc, în primul rând, prin posibile alterări la nivelul hematiilor, care pot să se prezinte sub formă de:
- Alterarea solubilităţii hemoglobinei (hemoglobinopatie): talasemia, anemia falciformă (sau siclemia, drepanocitoză), cu menţiunea că talasemia este cea mai frecventă cauză de anemie hemolitică ereditară;
- Modificarea structurii membranei celulare sau citoscheletului (membranopatie): hematia se prezintă cu o altă formă decât cea normală (disc biconcav), iar patologiile aferente sunt atât sferocitoza, eliptocitoza ereditară, cât şi stomatocitoza;
- Modificări la nivelul căilor metabolice ale celulei (enzimopatii): deficitul piruvat-kinaza şi de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza.
Prin mecanisme specifice, aceste patologii duc, printre altele, şi la hemoliză. Spre exemplu, în caz de siclemie, hematiile nu pot trece prin cordoanele splenice (ca urmare a formei anormale, de seceră), fiind sechestrate şi fagocitate la acest nivel. Deficitul de enzime se traduce fie printr-un nivel crescut al stresului oxidativ, fie prin producţia deficitară de energie, iar acest fenomen va duce la anemie hemolitică prin distrugerea prematură a eritrocitelor. Aceste enzime participă la reacţii din căi metabolice importante, cum ar fi calea glicolitică şi a pentozofosfaţilor, în care are loc producerea de energie necesară supravieţuirii şi funcţionării normale a eritrocitelor.
Anemie hemolitică, simptome şi manifestări clinice
În esenţă, persoanele cu anemie hemolitică acuza simptome similare altor tipuri de anemie. De fapt, diferenţele principale constau în etiologia asociată diagnosticului. De exemplu, un pacient se poate prezenta fără simptome, chiar dacă in vivo are un proces de hemoliză, întrucât se poate observa că biosinteza de eritrocite egalează ritmul de distrugere patologică a hematiilor. În mod obişnuit, o persoană cu anemie hemolitică prezintă simptome cum ar fi:
- dificultăţi de respiraţie;
- slăbiciune generalizată;
- stare de oboseală, intoleranţă la efort intens;
- aritmii (tahicardie);
- paloare.
În unele cazuri de anemie hemolitică, în special cele de distrugerea intravasculară a hematiilor, pot apărea şi simptome precum icter sau hematurie (eliminarea de sânge în urină). Când aceste semne persistă pe o durată lungă de timp, pot apărea şi semne de limfadenopatie, colestază sau hepatosplenomegalie (mărirea splinei). Criza hemolitică (hemoliza acută şi severă) este relativ rară, dar se poate prezenta cu frisoane, febră, dureri de spate şi abdominale, prostraţie (o slăbire fizică sau psihică extremă), şoc hemolitic. La copiii mici, pot apărea întârzieri în creştere şi de dezvoltare, care pot fi asociate cu anemie hemolitică de lungă durată sau hemoliză autoimună.
Cum se stabileşte diagnosticul de anemie hemolitică?
Chiar dacă un pacient cu anemie hemolitică poate prezenta simptome fizice relativ uşor de pus pe seama acestei patologii, există o serie de biomarkeri de laborator mult mai specifici, care ar putea ajuta la certificarea diagnosticului diferenţial. În caz de anemie hemolitică, se pot observa următoarele fenomene:
- creşterea numărului de reticulocite (reticulocitoza);
- creşterea concentraţiei de lactat-dehidrogenază (LDH);
- creşterea bilirubinei neconjungate;
- scăderea concentraţiei haptoglobinei.
LDH se găseşte intracelular şi, prin urmare, atunci când eritrocitele sunt distruse, enzima va fi eliberată extracelular. Haptoglobina leagă hemoglobina liberă. Prin urmare, scăderea nivelului de hemoglobină, cum se întâlneste în anemie hemolitică, duce şi la scăderea nivelului proteinei. Bilirubina neconjugată este în concentraţii crescute, deoarece organismul nu poate să o elimine la fel de rapid pe cât este produsă (produs de degradare al hematiilor). Gradul anemiei poate fi stabilit prin concentraţia hemoglobinei care relevă amploarea hemolizei (invers proporţională). Testul Coombs direct demonstrează prezenţa procesului de hemoliză eritrocitară mediată imun.
Ce tratament există pentru anemie hemolitică?
În funcţie de severitatea diagnosticului de anemie hemolitică, respectiv de cauza subiacentă, se pot concretiza mai multe direcţii de abordare terapeutică:
- transfuzii de sânge;
- plasmafereza.
În caz de anemie severă, transfuzia de sânge reprezintă principala abordare terapeutică. Pentru pacienţii cu siclemie, transfuziile de sânge, tratamentul cu hidroxiuree şi agenţi de stimulare ai eritropoiezei şi transplantul de măduvă osoasă, reprezintă posibile opţiuni terapeutice eficiente. Splenectomia (îndepărtarea splinei), tratamentele cu steroizi, anticorpi monoclonali sau cel pe bază de imunosupresoare, reprezintă opţiuni de tratament tardiv pentru anemiile hemolitice cu mediere autoimună, drepanocitoză, sferocitoză ereditară. Dacă este posibil, splenectomia va fi amânată până la 2 săptămâni după vaccinarea anti-pneumococică şi anti-meningococică.
Anemie hemolitică, complicaţii şi riscuri asociate
Necorespunzător gestionat, diagnosticul de anemie hemolitică poate duce la complicaţii, odată ce eritrocitele sunt progresiv distruse:
- În drepanocitoză, cu hemoliza cronică, scade cantitatea de oxigen furnizată şi se poate uşor ajunge la hipoxie tisulară.
- Risc de ischemie şi complicaţii trombotice, observat în orice caz de anemie hemolitică, ca urmare a faptului că hemoglobina liberă circulantă şi fierul pot avea efecte toxice.
- Tromboembolismul reprezintă cea mai frecvent întâlnită cauză de deces în hemoglobinuria paroxistică nocturnă.
- Talasemia şi drepanocitoza, cauze pentru anemie hemolitică, se prezintă cu stare patologică de hipercoagulabilitate şi risc de coagulopatii, tromboză, colelitiază recurentă, icter.
- Excesul de hemoglobină şi fier secundar hemolizei duce la complicaţii renale, cu scăderea funcţiei renale, boli hepatice şi deficit neurologic (observabile în boala Wilson).
Foto: shutterstock.com
